Musterbrief: Widerspruch gegen Einstufung Pflegestufe

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 Für die Einstufung in eine Pflegestufe ist es notwendig, dass der Medizinische Dienst der Krankenkasse (MDK) den Patienten besichtigt und ein Gutachten erstellt. Aufgrund dieses Gutachtens wird der Einstufungsbescheid erstellt. Meistens fällt die zugeteilte Pflegestufe jedoch niedriger aus als das, was der Patient an Pflegeaufwand in der Realität tatsächlich benötigt. Doch leider legen nicht alle Betroffenen einen Widerspruch gegen die zu geringe Einstufung ein. Wer keine Pflegestufenzuordnung bekommen hat oder eine zu niedrige, sollte deshalb unbedingt Widerspruch einlegen.

Innerhalb von 4 Wochen nach Erhalt der Pflegestufeneinordnung kann ein Widerspruch gegen die Einstufung eingelegt werden. Sollte mit dem Bescheid das Gutachten des MDKs nicht mitgeschickt worden sein, ist dieses ebenfalls anzufordern. Aufgrund dieses Gutachtens kann geprüft werden, wo zu wenig Pflegezeiten anerkannt wurden. 

Mein Buchtipp zu diesem Thema

Bezüglich der richtigen Einstufung in die Pflegestufe möchte ich Ihnen das Buch100 Fehler bei der Einstufung von Pflegebedürftigenempfehlen.

Beim Widerspruchsverfahren gegen die Einstufung reicht es aus, wenn vorerst schriftlich Widerspruch, wie in der nachfolgenden Briefvorlage aufgeführt, eingelegt wird:

 


Carla Mustermann, Teststraße 4, 97777 Musterhausen, Telefon 0400/9999  
(Adresse des Absenders = Adresse des Pflegebedürftigen oder des Vertreters)
 
An die
Pflegekasse XY
Musterstraße 7
97777 Musterlingen

Datum

Widerspruch gegen Ihren Bescheid vom …. Ihr Zeichen: …..

Sehr geehrte Damen und Herren,

da ich davon überzeugt bin, dass die Einstufung der Pflegestufe nicht korrekt ist, lege ich hiermit Widerspruch gegen Ihren Bescheid vom …. ein. Eine Begründung reiche ich zeitnah nach. Gleichzeitig bitte ich um Übersendung des Gutachtens des MDKs.

Mit freundlichen Grüßen

……. 


 

Bitte nicht vergessen
Mit einer Pflegestufe haben Sie Anrecht auf monatliche Pflegehilfsmittel

 

Mit diesem Schritt ist gewährleistet, dass innerhalb von 1 Monat Widerspruch eingelegt wurde, gleichzeitig aber genügend Zeit bleibt, um die Begründung für den Einspruch sorgfältig zu formulieren.

Für die Formulierung der Begründung verweise ich auf die Datei der AHZ-Ochs, die meines Erachtens den Großteil dessen abdeckt, was an Begründungen in Frage kommen kann.

Was passiert, wenn der Widerspruch eingereicht ist

» Die Krankenkasse wird den Widerspruch und die dazugehörige Begründung prüfen. Unter Umständen muss ein Pflegetagebuch geführt werden. Danach kann die Pflegekasse entweder nach Aktenlage entscheiden oder es wird eine neue Begutachtung anberaumt. Beim Führen eines Pflegetagebuches sind diese Orientierungswerte für die Zeiten einer Pflegehandlung sehr hilfreich.

» Lehnt die Krankenkasse den Antrag auf eine Pflegestufe bzw. auf die Erhöhung einer Pflegestufe erneut ab, kann wiederum ein Widerspruch eingelegt werden. Dieser wird dann vor dem Widerspruchsausschuß geprüft. Bei der Ausschußsitzung können die Angehörigen und/oder der Pflegebedürftige mit anwesend sein. Außerdem haben sie das Recht, eine Aussage zu machen.

» Hat auch der Widerspruchsausschuß den Antrag auf Pflegestufe (bzw. Erhöhung der Pflegestufe) abgelehnt, kann innerhalb von 1 Monat wiederum ein Widerspruch eingelegt werden. Dann wird der Antrag vor dem Sozialgericht verhandelt.

» Die Pflegekassen müssen die Ablehnungen schriftlich an den Antragsteller schicken, so daß dieser auch die Möglichkeit hat, einen ordentlichen Widerspruch einzulegen.

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18 comments for “Musterbrief: Widerspruch gegen Einstufung Pflegestufe

  1. 9. Mai 2016 at 8:38

    Danke für den Hinweis. Nach Überprüfung des Links hat sich herausgestellt, daß es keine PDF-Datei mehr gibt, dafür eine Einbindung auf der direkten Seite des Pflegedienstes.
    Sie können also den Link benutzen und erhalten die Vorlage.
    Viele Grüße

  2. Nicole Reißen
    8. Mai 2016 at 14:56

    hallo,
    leider ist die pdf datei wegen dem wiederspruch nicht mehr vorhanden. die http adresse gibt es nicht mehr.

    lg

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