Hilfsmittel abgelehnt – Widerspruch und Klage

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Die meisten kranken und pflegebedürftigen Menschen benötigen irgendwann einmal Hilfsmittel.

Sei es, daß ein Pflegebett benötigt wird, daß Kompressionsstrümpfe oder Inkontinenzmaterial verordnet werden müssen. Das Spektrum an Hilfsmitteln und Pflegehilfsmitteln ist sehr umfangreich. (Übrigens: Bei Bedarf können Sie die Kompressionsstrümpfe von einem Pflegedienst an- und ausziehen lassen. Die Kosten werden über eine ärztliche Verordnung mit der Kasse abgerechnet.)

Doch es ist nicht immer so einfach, das benötigte Hilfsmittel auch genehmigt zu bekommen.

Bei der Krankenversicherung/Pflegekasse wird oft nur vom Schreibtisch aus entschieden, die genaue Situation des Antragstellers ist meist gar nicht bekannt. Deshalb kann es schnell zu einer Fehleinschätzung der Situation und daraus resultierend einer Ablehnung eines Hilfsmittels kommen.

Welche Hilfsmittel es gibt, habe ich in diesem Beitrag zusammengestellt.

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Was Sie tun können, wenn das Hilfsmittel abgelehnt wurde, möchte ich Ihnen in meinem heutigen Beitrag zeigen.

Indikation für ein Hilfsmittel

Bevor ich jedoch auf die Möglichkeiten des Widerspruchs bzw. der Klage eingehe, möchte ich noch etwas zur Indikation eines Hilfsmittels sagen.

Indikation (also Heilanzeige) bedeutet: Für wen ist dieses Hilfsmittel notwendig/geeignet. Darüber gibt es für jedes einzelne Hilfsmittel eine genaue Auflistung im Hilfsmittelverzeichnis des GKV-Spitzenverbandes. 

Anhand des Beispiels „Elektrorollstühle mit direkter, elektromechanischer Lenkung„, welches Sie hier im Hilfsmittelverzeichnis finden, ist der nachfolgende Text zu lesen.

„Gehunfähigkeit bzw. stark eingeschränkte Gehfähigkeit im Rahmen des Grundbedürfnisses sich in der eigenen Wohnung zu bewegen und die Wohnung zu verlassen, um bei einem kurzen Spaziergang an die frische Luft zu kommen oder um die üblicherweise im Nahbereich der Wohnung liegenden Stellen zu erreichen, an denen Alltagsgeschäfte zu erledigen sind.

Eine Versorgung mit einem Elektrorollstuhl ist dann angezeigt, wenn die Benutzung handgetriebener Rollstühle aufgrund der Behinderung nicht mehr möglich ist, die sachgerechte Bedienung eines elektromotorischen Antriebes aber noch möglich ist. Eine wetterfeste und diebstahlsichere Unterbringungsmöglichkeit muss vorhanden sein.“

Im Klartext bedeutet das, nur Personen mit den aufgeführten persönlichen Einschränkungen erhalten auch einen Elektrorollstuhl in der oben genannten Art.

Vor dem Beantragen eines Hilfsmittels sollte deshalb anhand der Indikationsbeschreibung geprüft werden, ob eine Genehmigung auf das beantragte Hilfsmittel überhaupt Aussicht hat. Ganz besonders trifft dies auch zu, wenn das Hilfsmittel abgelehnt wurde und eine Klage angestrebt wird.

 

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Was ist zu tun, wenn ein Hilfsmittel abgelehnt wurde

Wenn Sie ein Hilfsmittel beantragt haben, hat die Krankenkasse die Möglichkeit, die Kostenübernahme zu genehmigen oder abzulehnen.

  • Wurde das Hilfsmittel abgelehnt, sollten Sie unbedingt innerhalb der angegebenen Frist (in der Regel innerhalb von 1 Monat) einen Widerspruch einlegen.
  • Wurde der Widerspruch abgelehnt, ist zu überlegen, ob Sie eine Klage einreichen.

Wie wird ein Widerspruch eingelegt

Beim Widerspruchsverfahren sind die Wahrung von Fristen und gesetzlichen Ansprüchen sehr wichtig.

  • Deshalb muss der Widerspruch innerhalb der angegebenen Frist (1 Monat nach Erhalt des Bescheids) schriftlich erfolgen.
  • Der Widerspruch muss nicht sofort begründet werden. Eine Begründung kann nachgereicht werden. Dies muss dann aber auf dem Widerspruch vermerkt sein.
  • Nach Prüfung des Widerspruchs hat die Krankenkasse wieder die Möglichkeit, das Hilfsmittel abzulehnen oder doch noch anzuerkennen
  • Sollte die Krankenkasse/Pflegeversicherung  nicht innerhalb von 3 Monaten über Ihren Widerspruch entschieden haben, können Sie beim Sozialgericht eine Untätigkeitsklage einreichen.
  • Wurde das Hilfsmittel abgelehnt, haben Sie die Möglichkeit, schriftlich innerhalb von einem Monat beim Sozialgericht Klage einzureichen. Über die möglichen Kosten einer Sozialgerichtsklage sollten Sie sich bei einem Anwalt oder direkt beim Sozialgericht informieren.

 

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Tipps zum Widerspruchsverfahren

  1. Je besser und fundierter Ihr Antrag auf Hilfsmittel gestellt ist, umso eher wird er genehmigt. Aussagekräftige Begründungen für das Hilfsmittel erleichtern den Mitarbeitern der Krankenkasse, Ihre Situation zu verstehen.
  2. Wurde das Hilfsmittel abgelehnt und Sie legen Widerspruch ein, sollte dieser sehr gut begründet sein. Erklären Sie Ihrer Krankenkasse, warum Sie das Hilfsmittel benötigen. Nur wenn die zuständige Person, die Ihren Antrag bearbeitet, auch Ihre Situation versteht, kann sie positiv für Sie entscheiden.
  3. Orientieren Sie sich bei der Begründung für die Notwendigkeit des Hilfsmittels an den Indikationen, wie oben im Punkt „Indikation für ein Hilfsmittel“ beschrieben.
  4. Fragen Sie bei der Krankenkasse telefonisch nach, warum das Hilfsmittel abgelehnt wurde, das hilft unter Umständen bei der Formulierung des Widerspruchs weiter.
  5. Bitten Sie ihren behandelnden Arzt und/oder Therapeuten, die Notwendigkeit des Hilfsmittels nochmals zu bescheinigen
  6. Die Sachbearbeiter der Krankenkasse (Kostenträger) sind oft mit reinen medizinischen Diagnosen überfordert. Deshalb reicht es nicht, nur eine Diagnose in die Verordnung zu schreiben. Schreiben Sie eine ausführliche Begründung – wie bereits in Punkt 1. beschrieben
  7. Auch ein persönliches Anschreiben an die Krankenkasse ist nützlich, in dem die Situation beschrieben wird.
  8. Manchmal wird ein Hilfsmittelantrag über den MDK (Medizinischer Dienst der Krankenkassen) geprüft. Bei einer Ablehnung sollte das MDK-Gutachten angefordert werden. Auf der Basis der Begründung des MDKs können Sie dann Ihre Gegenargumente vorbringen. Fehler oder falsche Auslegungen können dann korrigiert werden. Gemäß § 25 SGB X haben Sie ein Recht auf Akteneinsicht.
  9. Die ablehnenden Bescheide der Krankenversicherung müssen gemäß § 36 SGB X eine Rechtsbehelfsbelehrung beinhalten. Diese beginnt mit: „Gegen diesen Bescheid können Sie …“. Mit dieser Rechtsbehelfsbelehrung werden Sie darüber informiert, innerhalb welcher Zeit Sie einen Widerspruch einlegen müssen. Fehlt diese Belehrung, müssen Sie sich nicht an die 4-Wochen-Regelung halten.
  10. Das Widerspruchsschreiben an die Krankenkasse am besten per Einschreiben mit Rückantwort verschicken. Damit haben Sie einen Nachweis, dass Sie den Widerspruch verschickt haben.

 

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Tipps zum Klageverfahren

  • Wird Klage eingereicht, sollte der Vorgang einem Fachanwalt übergeben werden.
  • Es ist jedoch nicht zwingend notwendig, einen Anwalt einzuschalten. Es gibt die Möglichkeit auf Akteneinsicht beim Gericht und jeder kann sich dann selbst vertreten. Ob dies sinnvoll ist, muss jeder für sich selbst entscheiden.
  • Für die Klage vor dem Sozialgericht fallen für Sie keine Gerichtsgebühren an.
  • Wenn Sie das Gerichtsverfahren verlieren, müssen Sie Ihre Rechtsanwaltskosten selbst tragen. Gewinnen Sie das Gerichtsverfahren, werden Ihre Rechtsanwaltskosten übernommen. Deshalb sollte gut abgewogen werden, ob sich eine Klage vor Gericht lohnt.
  • Benötigte und vom Gericht angeforderte Gutachten werden ebenfalls über das Gericht bezahlt, Ihnen entstehen dafür also keine Kosten.
  • Gutachten, die Sie selbst anfordern, müssen auch selbst bezahlt werden und können sehr teuer sein.
  • Wer eine Rechtsschutzversicherung hat, kann die privaten Gutachterkosten im Normalfall von der Versicherung erstattet bekommen. Kostenübernahme unbedingt vorher mit der Versicherung abklären.
  • Einkommensschwache Personen können Prozesskostenhilfe oder Beratungshilfe (über Beratungshilfeschein) in Anspruch nehmen. Nähere Auskünfte dazu erteilt Ihnen auch das Sozialgericht.
  • Wichtige Schreiben und Anträge ans Gericht sollten per Einschreiben mit Rückantwort verschickt werden.
  • Beim Sozialgericht kann die Klage auch direkt vor Ort eingereicht werden. Die Klage wird dann direkt vom Gericht schriftlich formuliert und aufgenommen.

 

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Begriffsdefinitionen

Was ist …

ein Ablehnungsbescheid

  • Der Ablehnungsbescheid ist das Schreiben der Krankenkasse (des Kostenträgers), mit dem Ihr Antrag auf Hilfsmittel abgelehnt wurde

… ein Widerspruchsbescheid

  • Mit dem Widerspruchsbescheid teilt Ihnen die Krankenkasse mit, dass Sie auch Ihren Widerspruch nicht anerkennt

… ein Abhilfebescheid

  • Ist das Schreiben der Krankenkasse, mit dem Ihr Widerspruch anerkannt und das Hilfsmittel genehmigt wird.

Bitte nicht vergessen:

Kosten für die Pflege und Medikamente können steuerlich abgesetzt werden.

 

Mehr zum Thema Hilfsmittel erfahren Sie hier:

 

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21 comments for “Hilfsmittel abgelehnt – Widerspruch und Klage

  1. 6. Mai 2016 at 18:52

    Ich darf Sie aus rechtlichen Gründen nicht beraten.
    Wenn Sie eine Pflegestufe haben, erhalten Sie alle Leistungen aus der Pflegekasse.
    Haben Sie keine Pflegestufe und Sie sind pflegebedürftig, dann sollten Sie unbedingt eine Pflegestufe beantragen.
    Bei den Gemeinden gibt es oftmals Seniorenbüros die Sie vielleicht beraten können.
    Eine andere Alternative wären Pflegestützpunkte. Beides – Seniorenbüros und Pflegestützpunkte – beraten kostenlos

  2. 6. Mai 2016 at 18:39

    Hallo, Damen und Herren,
    ich (75 Jahre) lebe allein – auf dem Lande – will NIEMALS in ein Krankenhaus etc. Was habe ich für Möglichkeiten Zusatzleistungen zu bekommen oder Anspruch darauf ?
    Ich habe wenig Rente (etwas über 1000 Euro) – die Hälfte allein geht auf die Miete … Und da ich körperlich ziemlich klapprig bin – vor knapp 2 Jahren 25 kg abruppt abnahm und nur noch 50 kg wiege … ist die Schwäche verständlich.
    Ich habe seit 5 Jahren eine Putzperle, die ich mir kaum noch leisten kann! Besteht die Möglichkeit auf irgendwelche Ansprüche im Alter, die ich geltend machen könnte bzw.beanspruche … ?
    Verwandte habe ich hier keine. Leider bekomme ich keine Hilfe OHNE zu „löhnen. Keiner macht etwas freiwillig. Durch meine vielen Umzüge habe ich mir auch kein soziales Umfeld schaffen können.
    Vielleicht können Sie mir eine positiven Antwort geben. Danke … Barbara

  3. Theo Rademacher
    2. Juni 2015 at 18:18

    Wie ist das mit dem „wirtschaftlichen Aufpreis“ bspw. bei den DAK-Leistungserbringern seit dem 01.03.2015? Die hat es bei dem alten Leistungserbringer nicht gegeben… Das sind bei meiner Demenzkranken und Harn-Stuhlinkontinenzkranken Frau mtl. ca. € 100,00.

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