Pflege durch Angehörige

Hilfsmittel abgelehnt – Widerspruch und Klage

Bis zu 4000 Euro Zuschuß von der Pflegekasse möglich

Hier kostenlos Angebot anfordern.

Die meisten kranken und pflegebedürftigen Menschen benötigen irgendwann einmal Hilfsmittel.

Sei es, daß ein Pflegebett benötigt wird, daß Kompressionsstrümpfe oder Inkontinenzmaterial verordnet werden müssen.

Das Spektrum an Hilfsmitteln und Pflegehilfsmitteln ist sehr umfangreich. (Übrigens: Bei Bedarf können Sie die Kompressionsstrümpfe von einem Pflegedienst an- und ausziehen lassen. Die Kosten werden über eine ärztliche Verordnung mit der Kasse abgerechnet.)

Doch es ist nicht immer so einfach, das benötigte Hilfsmittel auch genehmigt zu bekommen.

Bei der Krankenversicherung/Pflegekasse wird oft nur vom Schreibtisch aus entschieden, die genaue Situation des Antragstellers ist meist gar nicht bekannt. Deshalb kann es schnell zu einer unbeabsichtigten Fehleinschätzung der Situation und daraus resultierend einer Ablehnung eines Hilfsmittels kommen.

Welche Hilfsmittel es gibt, habe ich in diesem Beitrag zusammengestellt.

Extra-Tipp: Wer einen Pflegegrad hat und zu Hause gepflegt wird, hat jeden Monat Anspruch auf kostenlose Pflegehilfsmittel. Diese können Sie hier einfach bestellen.

Was Sie tun können, wenn das Hilfsmittel abgelehnt wurde, möchte ich Ihnen in meinem heutigen Beitrag zeigen.

Indikation für ein Hilfsmittel

Bevor ich jedoch auf die Möglichkeiten des Widerspruchs bzw. der Klage eingehe, möchte ich noch etwas zur Indikation eines Hilfsmittels sagen.

Indikation (also Heilanzeige) bedeutet: Für wen ist dieses Hilfsmittel notwendig/geeignet. Darüber gibt es für jedes einzelne Hilfsmittel eine genaue Auflistung im Hilfsmittelverzeichnis des GKV-Spitzenverbandes. 

Anhand des Beispiels “Elektrorollstühle mit direkter, elektromechanischer Lenkung“, welches Sie hier im Hilfsmittelverzeichnis finden, ist der nachfolgende Text zu lesen.

“Gehunfähigkeit bzw. stark eingeschränkte Gehfähigkeit im Rahmen des Grundbedürfnisses sich in der eigenen Wohnung zu bewegen und die Wohnung zu verlassen, um bei einem kurzen Spaziergang an die frische Luft zu kommen oder um die üblicherweise im Nahbereich der Wohnung liegenden Stellen zu erreichen, an denen Alltagsgeschäfte zu erledigen sind.

Eine Versorgung mit einem Elektrorollstuhl ist dann angezeigt, wenn die Benutzung handgetriebener Rollstühle aufgrund der Behinderung nicht mehr möglich ist, die sachgerechte Bedienung eines elektromotorischen Antriebes aber noch möglich ist. Eine wetterfeste und diebstahlsichere Unterbringungsmöglichkeit muss vorhanden sein.”

Im Klartext bedeutet das, nur Personen mit den aufgeführten persönlichen Einschränkungen erhalten auch einen Elektrorollstuhl in der oben genannten Art.

Vor dem Beantragen eines Hilfsmittels sollte deshalb anhand der Indikationsbeschreibung geprüft werden, ob eine Genehmigung auf das beantragte Hilfsmittel überhaupt Aussicht hat. Ganz besonders trifft dies auch zu, wenn das Hilfsmittel abgelehnt wurde und eine Klage angestrebt wird.

 

Günstige Treppenlifte - neu und gebraucht
Mit Pflegegrad bis zu 4.000 Euro Zuschuss

 

Was ist zu tun, wenn ein Hilfsmittel abgelehnt wurde

Wenn Sie ein Hilfsmittel beantragt haben, hat die Krankenkasse die Möglichkeit, die Kostenübernahme zu genehmigen oder abzulehnen.

  • Wurde das Hilfsmittel abgelehnt, sollten Sie unbedingt innerhalb der angegebenen Frist einen Widerspruch einlegen.
  • Wurde der Widerspruch auch abgelehnt, ist zu überlegen, ob Sie eine Klage einreichen.

Meine Buchempfehlungen zum Thema Pflege

Wie wird ein Widerspruch eingelegt

Beim Widerspruchsverfahren sind die Wahrung von Fristen und gesetzlichen Ansprüchen sehr wichtig.

  • Deshalb muss der Widerspruch innerhalb der angegebenen Frist schriftlich erfolgen.
  • Der Widerspruch muss nicht sofort begründet werden. Eine Begründung kann nachgereicht werden. Dies muss dann aber auf dem Widerspruch vermerkt sein.
  • Nach Prüfung des Widerspruchs hat die Krankenkasse wieder die Möglichkeit, das Hilfsmittel abzulehnen oder doch noch anzuerkennen.
  • Sollte die Krankenkasse/Pflegeversicherung  nicht innerhalb von 3 Monaten über Ihren Widerspruch entschieden haben, können Sie beim Sozialgericht eine Untätigkeitsklage einreichen.
  • Wurde das Hilfsmittel abgelehnt, haben Sie die Möglichkeit, schriftlich innerhalb von einem Monat beim Sozialgericht Klage einzureichen. Über die möglichen Kosten einer Sozialgerichtsklage sollten Sie sich bei einem Anwalt oder direkt beim Sozialgericht informieren.

 

Eine Empfehlung von www.Pflege-durch-Angehoerige.de

Eine Empfehlung von www.Pflege-durch-Angehoerige.de

 

Tipps zum Widerspruchsverfahren

  1. Je besser und fundierter Ihr Antrag auf Hilfsmittel gestellt ist, umso eher wird er genehmigt. Aussagekräftige Begründungen für das Hilfsmittel erleichtern den Mitarbeitern der Krankenkasse, Ihre Situation zu verstehen.
  2. Wurde das Hilfsmittel abgelehnt und Sie legen Widerspruch ein, sollte dieser sehr gut begründet sein. Erklären Sie Ihrer Krankenkasse, warum Sie das Hilfsmittel benötigen. Nur wenn die zuständige Person, die Ihren Antrag bearbeitet, auch Ihre Situation versteht, kann sie positiv für Sie entscheiden.
  3. Orientieren Sie sich bei der Begründung für die Notwendigkeit des Hilfsmittels an den Indikationen, wie oben im Punkt “Indikation für ein Hilfsmittel” beschrieben.
  4. Fragen Sie bei der Krankenkasse telefonisch nach, warum das Hilfsmittel abgelehnt wurde, das hilft unter Umständen bei der Formulierung des Widerspruchs weiter.
  5. Bitten Sie ihren behandelnden Arzt und/oder Therapeuten, die Notwendigkeit des Hilfsmittels nochmals zu bescheinigen
  6. Die Sachbearbeiter der Krankenkasse (Kostenträger) sind oft mit reinen medizinischen Diagnosen überfordert. Deshalb reicht es nicht, nur eine Diagnose in die Verordnung zu schreiben. Schreiben Sie eine ausführliche Begründung – wie bereits in Punkt 1. beschrieben
  7. Auch ein persönliches Anschreiben an die Krankenkasse ist nützlich, in dem die Situation beschrieben wird.
  8. Manchmal wird ein Hilfsmittelantrag über den MDK (Medizinischer Dienst der Krankenkassen) geprüft. Bei einer Ablehnung sollte das MDK-Gutachten angefordert werden. Auf der Basis der Begründung des MDKs können Sie dann Ihre Gegenargumente vorbringen. Fehler oder falsche Auslegungen können dann korrigiert werden. Gemäß § 25 SGB X haben Sie ein Recht auf Akteneinsicht.
  9. Die ablehnenden Bescheide der Krankenversicherung müssen gemäß § 36 SGB X eine Rechtsbehelfsbelehrung beinhalten. Diese beginnt mit: „Gegen diesen Bescheid können Sie …“. Mit dieser Rechtsbehelfsbelehrung werden Sie darüber informiert, innerhalb welcher Zeit Sie einen Widerspruch einlegen müssen. 
  10. Das Widerspruchsschreiben an die Krankenkasse am besten per Einschreiben mit Rückantwort verschicken. Damit haben Sie einen Nachweis, dass Sie den Widerspruch verschickt haben.

 

24-Stunden-Pflege durch legales, osteuropäisches Pflegepersonal
kann eine gute Alternative zu einem Pflegeheim sein

 

Tipps zum Klageverfahren

  • Wird Klage eingereicht, sollte der Vorgang einem Fachanwalt übergeben werden.
  • Es ist jedoch nicht zwingend notwendig, einen Anwalt einzuschalten. Es gibt die Möglichkeit auf Akteneinsicht beim Gericht und jeder kann sich dann selbst vertreten. Ob dies sinnvoll ist, muss jeder für sich selbst entscheiden.
  • Für die Klage vor dem Sozialgericht fallen für Sie keine Gerichtsgebühren an.
  • Wenn Sie das Gerichtsverfahren verlieren, müssen Sie Ihre Rechtsanwaltskosten selbst tragen. Gewinnen Sie das Gerichtsverfahren, werden Ihre Rechtsanwaltskosten übernommen. Deshalb sollte gut abgewogen werden, ob sich eine Klage vor Gericht lohnt.
  • Benötigte und vom Gericht angeforderte Gutachten werden ebenfalls über das Gericht bezahlt, Ihnen entstehen dafür also keine Kosten.
  • Gutachten, die Sie selbst anfordern, müssen auch selbst bezahlt werden und können sehr teuer sein.
  • Wer eine Rechtsschutzversicherung hat, kann die privaten Gutachterkosten im Normalfall von der Versicherung erstattet bekommen. Kostenübernahme unbedingt vorher mit der Versicherung abklären.
  • Einkommensschwache Personen können Prozesskostenhilfe oder Beratungshilfe (über Beratungshilfeschein) in Anspruch nehmen. Nähere Auskünfte dazu erteilt Ihnen auch das Sozialgericht.
  • Wichtige Schreiben und Anträge ans Gericht sollten per Einschreiben mit Rückantwort verschickt werden.
  • Beim Sozialgericht kann die Klage auch direkt vor Ort eingereicht werden. Die Klage wird dann direkt vom Gericht schriftlich formuliert und aufgenommen.

 

Die Alltagshelfer, sind Menschen, die gerne anderen helfen

 

Begriffsdefinitionen

Was ist …

ein Ablehnungsbescheid

  • Der Ablehnungsbescheid ist das Schreiben der Krankenkasse (des Kostenträgers), mit dem Ihr Antrag auf Hilfsmittel abgelehnt wurde

… ein Widerspruchsbescheid

  • Mit dem Widerspruchsbescheid teilt Ihnen die Krankenkasse mit, dass Sie auch Ihren Widerspruch nicht anerkennt

… ein Abhilfebescheid

  • Ist das Schreiben der Krankenkasse, mit dem Ihr Widerspruch anerkannt und das Hilfsmittel genehmigt wird.

Bitte nicht vergessen:

Kosten für die Pflege und Medikamente können steuerlich abgesetzt werden.

 

Mehr zum Thema Hilfsmittel erfahren Sie hier:

 

Sie möchten immer die neuesten Beiträge dieses Blogs lesen?
© Otto Beier - www.Pflege-durch-Angehoerige.de
 

Pflegebetten / Krankenbetten mit Komfortfunktion

Krankenbetten mit Komfortfunktion

Quelle Bildmaterial: Fotolia#66297127   © suzannmeer

 

Related

KOMMENTARE ZU DIESEM BEITRAG

KOMMENTARE

  • Pflege von bettlägerigen Menschen – Tipps für Angehörige › Pflege durch Angehörige 31. Juli 2016 at 12:02

    […] Wurden die beantragten Hilfsmittel abgelehnt, kann innerhalb der angegebenen Frist Widerspruch eingelegt werden. […]

  • Demenz verstehen – Teil 9: Tipps für demente Menschen mit Inkontinenz › Pflege durch Angehörige 27. Juli 2016 at 13:05

    […] Tipp: Haltegriffe erleichtern ebenfalls das Hinsetzen und wieder Aufstehen und geben dem demenziell veränderten Menschen Sicherheit. Auch Haltegriffe sind Hilfsmittel die Sie bei der Krankenkasse beantragen können. (Wurde das beantragte Hilfsmittel abgelehnt, können Sie Widerspruch einlegen). […]

  • Otto Beier 6. Mai 2016 at 18:52

    Ich darf Sie aus rechtlichen Gründen nicht beraten.
    Wenn Sie eine Pflegestufe haben, erhalten Sie alle Leistungen aus der Pflegekasse.
    Haben Sie keine Pflegestufe und Sie sind pflegebedürftig, dann sollten Sie unbedingt eine Pflegestufe beantragen.
    Bei den Gemeinden gibt es oftmals Seniorenbüros die Sie vielleicht beraten können.
    Eine andere Alternative wären Pflegestützpunkte. Beides – Seniorenbüros und Pflegestützpunkte – beraten kostenlos

  • Barbara 6. Mai 2016 at 18:39

    Hallo, Damen und Herren,
    ich (75 Jahre) lebe allein – auf dem Lande – will NIEMALS in ein Krankenhaus etc. Was habe ich für Möglichkeiten Zusatzleistungen zu bekommen oder Anspruch darauf ?
    Ich habe wenig Rente (etwas über 1000 Euro) – die Hälfte allein geht auf die Miete … Und da ich körperlich ziemlich klapprig bin – vor knapp 2 Jahren 25 kg abruppt abnahm und nur noch 50 kg wiege … ist die Schwäche verständlich.
    Ich habe seit 5 Jahren eine Putzperle, die ich mir kaum noch leisten kann! Besteht die Möglichkeit auf irgendwelche Ansprüche im Alter, die ich geltend machen könnte bzw.beanspruche … ?
    Verwandte habe ich hier keine. Leider bekomme ich keine Hilfe OHNE zu “löhnen. Keiner macht etwas freiwillig. Durch meine vielen Umzüge habe ich mir auch kein soziales Umfeld schaffen können.
    Vielleicht können Sie mir eine positiven Antwort geben. Danke … Barbara

  • Mit Pflegebett auf Klassenfahrt – Ausflug Rechtzeitig planen › Pflege durch Angehörige 29. April 2016 at 19:00

    […] Niemand sollte sich davon abschrecken lassen: Ein durch Schule und Eltern gut begründeter Antrag hat durchaus Chancen auf Bewilligung […]

  • Erleichterungen im häuslichen Umfeld bei COPD und anderen Atemwegserkrankungen › Pflege durch Angehörige 20. März 2016 at 20:17

    […] Die oben erwähnten Hilfsmittel sind bei Notwendigkeit verordnungsfähig und werden von der Krankenkasse bezahlt. Sollte die Kasse trotz Notwendigkeit die Kosten nicht übernehmen, empfiehlt es sich, einen Widerspruch einzulegen. […]

  • Buchtipp: Angehörige zu Hause pflegen: Pflegehandlungen in Wort und Bild › Pflege durch Angehörige 13. Oktober 2015 at 19:59

    […] Pflegehilfsmittel es gibt, wie Sie diese beantragen und was zu tun ist, wenn Ihnen die Hilfsmittel abgelehnt […]

  • Mit diesen Kosten ist bei Pflegebedürftigkeit zu rechnen › Pflege durch Angehörige 14. September 2015 at 19:22

    […] Anschaffung und Installation von speziellen Hilfsmitteln, sowie die Renovierung der Wohnräume, können sehr teuer werden. Ich habe hier einmal die […]

  • Hilfsmittelverzeichnis: Diese Hilfsmittel bezahlen die Kassen › Pflege durch Angehörige 13. Juni 2015 at 16:49

    […] bitte in diesem Beitrag. Sollte das Hilfsmittel nicht genehmigt werden, haben Sie die Möglichkeit Widerspruch […]

  • Wie beantrage ich Hilfsmittel › Pflege durch Angehörige 13. Juni 2015 at 16:21

    […] das Hilfsmittel abgelehnt, sollte innerhalb der angegebenen Frist Widerspruch eingelegt werden. Dazu ist es wichtig, genau zu erläutern warum das Hilfsmittel benötigt […]

  • Theo Rademacher 2. Juni 2015 at 18:18

    Wie ist das mit dem “wirtschaftlichen Aufpreis” bspw. bei den DAK-Leistungserbringern seit dem 01.03.2015? Die hat es bei dem alten Leistungserbringer nicht gegeben… Das sind bei meiner Demenzkranken und Harn-Stuhlinkontinenzkranken Frau mtl. ca. € 100,00.

  • Tipps, wie Sie Fehler bei der MDK-Begutachtung vermeiden › Pflege durch Angehörige 7. April 2015 at 14:08

    […] mit, was Sie für die Pflege benötigen, wie z.B. Rollstuhl, Pflegebett, Pflegehilfsmittel, Hilfsmittel, Rehamaßnahmen. Er kann dies dann – wenn er eine Notwendigkeit sieht, gleich mit in sein […]

  • Wie wird ein Pflegebett beantragt › Pflege durch Angehörige 3. April 2015 at 12:31

    […] ist innerhalb der auf dem Ablehnungsbescheid angegebenen Widerspruchsfrist (meistens 4 Wochen) ein Widerspruch […]

  • Diese Unterstützungen erhalten Sie bei häuslicher Pflege › Pflege durch Angehörige 31. März 2015 at 15:13

    […] Wie Sie Hilfsmittel beantragen, lesen Sie bitten in diesem Beitrag. Wird das Hilfsmittel abgelehnt, haben Sie die Möglichkeit, Widerspruch einzulegen. […]

  • Geld sparen mit der Zuzahlungsbefreiung für Medikamente und Hilfsmittel › Pflege durch Angehörige 20. März 2015 at 10:25

    […] Wie Sie Hilfsmittel beantragen, lesen Sie bitten in diesem Beitrag. Sollte das Hilfsmittel abgelehnt werden, haben Sie die Möglichkeit, Widerspruch einzulegen. […]

  • Checkliste: Was Sie wissen müssen, wenn Sie ein Elektromobil kaufen › Pflege durch Angehörige 12. März 2015 at 12:19

    […] als Hilfsmittel benötigt wird. Wird das Hilfsmittel abgelehnt, haben Sie die Möglichkeit, Widerspruch […]

  • Ab mittlerer Inkontinenz werden Windeln von der Krankenkasse bezahlt › Pflege durch Angehörige 12. März 2015 at 12:17

    […] das Hilfsmittel abgelehnt werden, haben Sie die Möglichkeit, Widerspruch […]

  • Kompressionsstrümpfe an- und ausziehen über ärztliche Verordnung erhältlich › Pflege durch Angehörige 12. März 2015 at 12:16

    […] lesen Sie in diesem Beitrag. Sollte das Hilfsmittel abgelehnt werden, haben Sie die Möglichkeit, Widerspruch […]

  • Warum ein Seniorenbett eine Alternative zum Pflegebett sein kann › Pflege durch Angehörige 12. März 2015 at 12:14

    […] beantragt werden. Sollte das Hilfsmittel abgelehnt werden, haben Sie die Möglichkeit, Widerspruch […]

  • Plötzlich Pflegefall – Checkliste: Was ist zu tun und wer hilft weiter › Pflege durch Angehörige 12. März 2015 at 12:12

    […]  Widerspruch einlegen, falls Hilfsmittel nicht genehmigt wurden. Die Mitarbeiter der Pflegekassen kennen den Patienten/Pflegefall meist nicht persönlich. Deshalb müssen Anträge oftmals auf Aktenlage entschieden werden. Da passiert es leicht, daß dringend benötigte Hilfsmittel abgelehnt werden. Ein klärendes Gespräch mit dem zuständigen Sachbearbeiter hilft unter Umständen schon weiter. […]

  • So können auch teure Hörgeräte bezuschusst werden › Pflege durch Angehörige 12. März 2015 at 12:07

    […] Sie bitten in diesem Beitrag. Sollte das Hilfsmittel abgelehnt werden, haben Sie die Möglichkeit, Widerspruch […]