Mit der Härtefallregelung mehr Zuschuss zum Zahnersatz

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Zahngesundheit ist in jedem Alter wichtig. Doch nicht jeder kann sich ein Gebiss oder Zahnimplantate leisten. Für einen neuen Zahnersatz können hohe Kosten auf die Betroffenen zukommen. Die gesetzlichen Krankenkassen übernehmen zwar einen Teil der Kosten, den sogenannten Festzuschuss, aber meistens bleibt noch eine dicke Belastung beim Patienten hängen.

Aber was tun, wenn man sich die teure Zahnsanierung nicht leisten kann? Für diesen Fall gibt es die Härtefallregelung.

 

 

Kostenerstattung für Zahnersatz

Zuerst möchte ich auf die reguläre Versorgungslage eingehen.

Für eine Gebisssanierung wie Brücken, Zahnprothesen oder Kronen übernimmt die gesetzliche Krankenkasse einen festgesetzten Satz für zahnärztliche und zahntechnische Leistungen, den sogenannten Festzuschuss. Hierbei handelt es sich nicht um eine volle Kostenerstattung sondern um eine anteilige Kostenerstattung für die Regelversorgung.

 


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Mit einer individuell auf Ihre Person zugeschnittenen Vollmacht sorgen Sie dafür, dass im Ernstfall auch genau Ihre Wünsche umgesetzt werden müssen und nicht global formulierte Pauschalaussagen, die nichts oder nur wenig mit Ihren persönlichen Belangen zu tun haben. Mit einer richtig formulierten Vollmacht können Sie auch eine gesetzliche Betreuung umgehen.
Unser Pflegeberater hilft Ihnen gerne weiter. Die Erstberatung ist kostenlos.

 

In der Regelversorgung ist genau festgelegt, welche Leistungen und Materialien die gesetzliche Krankenkasse übernimmt. Dass es sich bei der Regelversorgung nicht um Luxusleistungen wie Goldkronen usw. handelt, versteht sich von selbst. 

Somit trägt die Krankenkasse einen Teil der Zahnersatzkosten und der Patient selbst bezahlt den restlichen Anteil.

 

Was ist die Härtefallregelung

Viele Menschen wissen nicht, dass Sie unter Umständen vom selbst zu zahlenden Eigenanteil bei Zahnersatz und Zahnersatzbehandlungen befreit werden können. Dies trifft bei Personen zu, bei denen durch die entstehenden Kosten eine finanziell unzumutbare Belastung eintreten würde.

Die Kostenerstattung über die Härtefallregelung KANN bis zu 100 % betragen. Unter Umständen ist aber doch noch eine gewisse Zuzahlung selbst zu leisten. Und zwar dann, wenn ein Zahnersatz gewählt wird, der über die Regelversorgung (Standardversorgung) hinausgeht.

 

Wer kann die Härtefallregelung in Anspruch nehmen

Zum unzumutbar belasteten Personenkreis zählen Personen

  • deren Einkommen gering ist
  • die BAfÖG beziehen oder in einer Ausbildung sind und unterhalb der Einkommensgrenze liegen
  • die Sozialhilfe oder Kriegsopferfürsorge oder Hartz-IV erhalten
  • die Grundsicherung im Alter erhalten

 

Wie muss der Antrag auf Härtefallregelung gestellt werden

Wer mit den Kosten für Zahnersatz und Zahnersatzbehandlung unzumutbar belastet ist, muss den Antrag auf eine Härtefallregelung VOR der Behandlung stellen. Der Antrag muss bei der Krankenkasse gestellt werden.

WICHTIG: Die Härtefallregelung muß beantragt werden und wirkt nicht automatisch bei z.B. Befreiung der Zuzahlung.

Wenn Sie professionelle Hilfe oder Beratung bei der Antragstellung auf Härtefallregelung benötigen, können Sie sich gerne an unsere Pflegeberatung wenden. Die Erstberatung ist kostenlos.

 

Wie hoch ist die Einkommensgrenze

Die Einkommensgrenze liegt

  • bei Einzelpersonen bei 1.190 Euro pro Monat, (2018 voraussichtlich = 1.218,00 EUR)
  • bzw. 1.597,75 Euro mit einem Angehörigen, (2018 voraussichtlich = 1.674,75 EUR) 
  • und dann je weiterem Angehörigem zusätzlich 290,50 Euro, (2018 voraussichtlich = 304,50 EUR) .
  • Angehörige im Sinne der Härtefallregelung sind Ehegatten und Lebenspartner nach dem Lebenspartnerschaftsgesetz sowie familienversicherte Kinder.

(Stand November 2017)

Anzufügen ist noch, daß bei bestimmten Personenkreisen keine Einkommensprüfung erfolgt, und zwar bei:

  • Sozialhilfebezieher (auch Grundsicherung im Alter),
  • ALG II-Beziehern,
  • Beziehern von Ausbildungsförderung nach dem BAföG oder dem SGB III,
  • Heimbewohner deren Unterbringung die Sozialhilfe oder Kriegsopferfürsorge trägt.

Für die Einkommensüberprüfung ist vom Vormonat auszugehen, in dem der Heil- und Kostenplan der Krankenkasse zur Genehmigung vorgelegt wird. Spiegelt dieses Einkommen nicht die tatsächlichen Verhältnisse, (z.B. stark schwankende monatliche Einkünfte), sind für die Beurteilung die letzten 3 Monate oder ein längerer Zeitraum heranzuziehen.

Ansonsten können alle Versicherte, deren monatliches Bruttoeinkommen zum Lebensunterhalt nicht wesentlich über den genannten Einkommensgrenzen liegt, die gleitende Härtefallregelung beantragen.

 

Was ist die gleitende Härtefallregel

Wer über der oben angeführten Einkommensgrenze liegt, kann normalerweise nicht mehr die Härtefallregel in Anspruch nehmen. Doch es gibt die Möglichkeit der gleitenden Härtefallregel. Wer nur unwesentlich mehr Einkommen hat als oben angeführt, kann trotzdem einen Antrag stellen. Die Krankenkasse errechnet dann den eventuellen Zuschuss.

 

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D.h. Versicherte mit einem Einkommen oberhalb der für die vollständige Kostenübernahme der Regelversorgung festgelegten Grenze erhalten von der Krankenkasse den Betrag, um den die Festzuschüsse (einfacher Festzuschuss) das Dreifache der Differenz zwischen den monatlichen Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt und der zur Erbringung eines zweifachen Festzuschusses maßgebenden Einnahmegrenze übersteigen. Die Kostenübernahme insgesamt umfasst höchstens einen Betrag in Höhe der zweifachen Festzuschüsse, jedoch nicht mehr als die entstandenen Kosten.

Am besten läßt sich diese etwas komplizierte Formulierung anhand von Beispielen erklären:

Beispiel 1:

Herr Müller ist ledig und bekommt keinen Bonus. Sein Einkommen liegt über dem Grenzbetrag. Deshalb muß als erstes seine zumutbare Belastung errechnet werden – und zwar das dreifache aus dem Unterschiedsbetrag von seinem Bruttoeinkommen zum Grenzbetrag.

1. Monatliches Bruttoeinkommen (Einnahmen zum Lebensunterhalt)1.250,00 EUR
2. Grenzbetrag 2017./.  1.190,00 EUR
3. Unterschiedsbetrag =60,00 EUR
4. Unterschiedsbetrag x 3 (= zumutbare Belastung)180,00 EUR

Im Gegensatz zu Personen, bei denen die Härtefallregelung voll greift, hat Herr Müller laut der obigen Tabelle eine zumutbare Belastung von 180 Euro.

Im nächsten Schritt wird der Gesamtzuschuss der Krankenkasse errechnet. Da Herr Müller keinen Bonus hat, bekommt er für seinen Zahnersatz von der Krankenkasse einen Festzuschuss von 480 Euro.  Der Gesamtzuschuss der Krankenkasse errechnet sich aus dem Festzuschuss (1) zuzüglich dem zusätzlichen Zuschuss (3).

1. Gesetzlicher Festzuschuss ohne Bonus480,00 Euro
2. Abzügl. Betrag für zumutbare Belastung (Punkt 4. Tabelle oben)./.  180,00 EUR
3. Zusätzlicher Zuschuss der Krankenkasse300,00 EUR
Gesamtzuschuss der Krankenkasse (1. + 3.)    780,00 EUR

Hätte Herr Müller keinen Antrag auf Härtefallregelung eingereicht, würde die Krankenkasse ihm lediglich einen Festzuschuss von 480 Euro bezahlen. Da Herr Müller jedoch die Härtefallregelung beantragt hat, bekommt er jetzt 780 Euro Zuschuss für seinen Zahnersatz und hat somit 300 Euro weniger Selbstbeteiligung zu bezahlen.

 

Beispiel 2

Herr Bauer ist verheiratet, hat zwei Kinder und bekommt einen Bonus.

1. Monatliches Bruttoeinkommen (Einnahmen zum Lebensunterhalt)2.300,00 EUR
2. Grenzbetrag 20171.190,00 EUR
3. Für den ersten Angehörigen446,25 EUR
4. Für zwei weitere Angehörige (Kinder) 2 x 297,50 Euro595,00 EUR
5. Gesamtgrenzbetrag (Pos. 2 bis 4)2.231,25 EUR
6. Unterschiedsbetrag =68,75 EUR
7. Unterschiedsbetrag x 3 (= zumutbare Belastung)206,25 EUR

Daraus ergibt sich folgender Gesamtzuschuss der Krankenkasse:

1. Gesetzlicher Festzuschuss ohne Bonus850,00 EUR
2. + Bonus von 20 % aus 850 Euro =170,00 EUR
3. Gesamtbetrag Festzuschuss (aus Pos. 1 und 2)1.020,00 EUR
4. Festzuschuss ohne Bonus850,00 EUR
5. Abzügl. Betrag für zumutbare Belastung206,25 EUR
6. Zusätzlich Zuschuss der Krankenkasse643,75 EUR
7. Gesamtzuschuss der Krankenkasse (3. + 7.)1.663,75 EUR

Herr Bauer bekommt MIT Bonus und dem Familienstand verheiratet/2 Kinder insgesamt einen Zuschuss von 1.663,75 EUR.

 

Meine Buchempfehlungen

 

Härtefallregelung Zahnersatz – Was zählt zum Einkommen

Zu den Einnahmen zählt nicht nur die Rente, der Lohn oder das Gehalt. Auch Einnahmen aus z.B. Vermietung und Verpachtung, Zinsen usw. fließen in die Berechnung mit ein.

Welche weiteren Einnahmen zu berücksichtigen sind, kann aus dem Gemeinsamen Rundschreiben der Spitzenverbände der Krankenkassen zu den Einnahmen zum Lebensunterhaltentnommen werden. 

 

Extra-Tipp – Bonusregelung

Wer regelmäßig zum Zahnarzt geht, wird durch einen finanziellen Bonus belohnt, das bedeutet, dass der Patient mehr Festzuschuss erhält. Über das Bonusheft der gesetzl. Krankenkasse wird vom behandelnden Zahnarzt der Nachweis geführt, dass die Zahnarztbesuche regelmäßig stattgefunden haben.

 

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Extra-Tipp – Steuer

Wer nicht unter die Härtefallregelung fällt, kann seine Krankheitskosten steuerlich geltend machen.

Fazit

Geringverdiener die unterhalb oder nur knapp über der Einkommensgrenze für die Härtefallregelung liegen, sollten unbedingt einen Antrag auf Kostenübernahme durch die Härtefallregelung stellen.

 

Gesetzestext

  • Die Regelung über Kostenerstattung für Zahnersatz bzw. über die Härtefallregelung ist im § 55 SGB V zu finden.
  • Die Regelversorgung ist im § 56 SGB V geregelt.

 

Autor: Dieser Beitrag entstand mit großer Unterstützung durch Herrn Stickel, selbstständiger Pflegeberater.

 

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Quelle Bildmaterial: Fotolia #140170860  © maho

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KOMMENTARE ZU DIESEM BEITRAG

KOMMENTARE

  • Konstantin Christoforidis 7. Dezember 2017 at 15:32

    Hallo,
    ich bin derzeit am verzweifeln da niemand sich für zuständig hält.
    mein Fall ist dieser das ich 1981 mal einen Motorradunfall hatte und mir 20 Jahre danach die nach dem Unfall reparierten Zähne ersetzt werden mussten, da es mir zu dieser Zeit noch finanziell gut ging entschloss ich mich zu Implantaten, die Eigenleistung fiel mir damals nicht schwer. Durch schwere Krankheit und Rollstuhl bin mittlerweile von Grundsicherung abhängig. vor 4 Jahren stürzte ich wobei mit die Kronen der Implantate ausfielen und da ich auch kaum noch andere Zähne im Mund habe, ich also fast nur noch weiche Kost zu mir nehmen kann, wollte mein Zahnarzt die Implantate welche ja noch in Ordnung sind, nur die Kronen sind kaputt, zur Abstützung des neuen Gebiss verwenden oder aber die Implantate zu entfernen, was er nicht für gut befindet, und ein komplettes Gebiss zu machen. Soweit so gut, leider weigert sich nun die AOK die Kosten dafür zu übernehmen soweit es um die Leistungen bezüglich der Implantate geht, mit der Begründung das das Leistungen wären die nicht im Leistungskatalog stünden. Ich selbst kann aber die Zuzahlung von geschätzt 4000€ nicht aufbringen.
    Auch das Grundsicherungsamt meint das es wohl auf eine Klage herauslaufen würde, aus eigener Erfahrung weiß ich wie lange diese Verfahren dauern und sollte dann doch die AOK zuständig sein ginge das Klageverfahren ja noch mal von vorne los. Nur alleine meine Klage auf das Merkzeichen AG läuft trotz das ich im Rollstuhl sitze seit über 4 Jahren.
    Wissen Sie eventuell eine Lösung oder vielleicht sogar Urteile darüber?
    Ich wäre Ihnen sehr dankbar schon allein der Traum mal wieder ein richtiges Stück Fleisch essen zu können.
    Mit freundlichen Grüßen
    Konstantin Christoforidis