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Pflegegrad abgelehnt ► Widerspruch einlegen

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So manche Einschätzungen der Pflegekassen bezüglich eines Pflegegrades sind falsch. Die Zahlen schwanken, aber man geht davon aus, dass jeder 2. bis 3. Bescheid zu einem Antrag auf einen Pflegegrad falsch ist. Wenn ein Pflegegrad abgelehnt wurde, hat das mehrere Ursachen und Gründe. Auf keinen Fall sollten Sie das jedoch einfach nur so hinnehmen.

 

 

Viele Menschen, die einen Pflegegrad beantragt und diesen abgelehnt bekommen haben, geben sich mit dem Ablehnungsbescheid zufrieden. Getreu dem Motto: Wenn die Pflegekasse meint, dass ich nicht pflegebedürftig bin, dann stimmt das vermutlich. NEIN! → Nicht zwingend. Es gibt viele Gründe, warum der Pflegegrad abgelehnt wurde. WICHTIG: Es lohnt sich sehr häufig, einen Widerspruch zu stellen.

Erfahren Sie hier, wie Sie Fehler beim Pflegegrad beantragen vermeiden.

 

Warum wurde der Pflegegrad abgelehnt?

Vorneweg muss eines klar gestellt werden: Es gibt Anträge auf einen Pflegegrad, bei denen ist wirklich klar, dass hier keine Pflegebedürftigkeit vorliegt. Es werden aber halt auch viele berechtigte Anträge abgelehnt. Und das ist schade. Bei den zu Unrecht abgelehnten Anträgen möchte ich Ihnen mit diesem Beitrag Wege aufzeigen, wie Sie doch noch zu Ihrem Recht kommen können. Denn hier geht es schließlich um viel Geld. Sobald Sie einen Pflegegrad zwischen 2 und 5 genehmigt bekommen haben, stehen Ihnen alle Pflegeleistungen wie Pflegegeld, Kurzzeitpflege, Verhinderungspflege usw. zu.

Gründe, warum ein Pflegegrad abgelehnt wurde, können unter anderem sein:

  1. Der Antrag wurde falsch oder unzureichend formuliert.
  2. Ein Pflegetagebuch hilft dabei, alle wichtigen Details bei der Begutachtung durch den Medizinischen Dienst der Krankenkasse (MDK) vorzubringen. Wird dies nicht gemacht, fehlen oft wichtige Angaben, was dazu führen kann, dass kein oder ein zu niedriger Pflegegrad genehmigt wird.
  3. Der pflegebedürftige Mensch wurde nicht ausreichend auf die MDK-Begutachtung vorbereitet und glaubt, er müsse sich von seiner besten Seite zeigen. Das kann dazu führen, dass der Gutachter die wirkliche Situation unterschätzt und den Hilfebedarf nicht richtig beurteilen kann.
  4. Dem MDK-Gutachter fehlen wichtige Unterlagen, aus denen die Erkrankungen des Betroffenen eindeutig hervorgehen.
  5. Jeder Mensch hat seine guten Tage und seine ganz schlechten Tage. Wenn der Gutachter des MDKs ausgerechnet an einem Tag kommt, an dem der Betroffene einen guten Tag hat, dann kann der Gutachter auch nur diese Situation begutachten. Unabhängig davon, ob der Betroffene an den restlichen 30 Tagen des Monats gesundheitlich viel schlechter gestellt ist.
  6. Manchmal fehlen auch wirklich nur ein oder zwei Punkte, um einen höheren Pflegegrad zu erhalten.

EXTRA-TiPP:

  1. Hier finden Sie einige Tipps, wie Sie Fehler bei der MDK-Begutachtung vermeiden können!
  2. Es ist wichtig zu wissen, nach welchen Kriterien die MDK-Begutachtung stattfindet. Mehr dazu lesen Sie bitte dem Beitrag Die neuen Pflegegrade: So erfolgt die MDK-Prüfung mit den neuen Modulen.

So – der Pflegegrad wurde abgelehnt – wie geht es nun weiter?

 

Bitte nicht vergessen!
Mit einem Pflegegrad haben Sie Anrecht auf monatliche Pflegehilfsmittel.

 

Pflegegrad abgelehnt – Was ist zu tun?

Sie haben Pflegeleistungen für einen Pflegegrad (früher Pflegestufe) beantragt und sind auch schon durch den MDK begutachtet worden, dann erhalten Sie von der Pflegeversicherung einen schriftlichen Bescheid über die Entscheidung. Hier gibt es 3 Möglichkeiten:

  1. Die Pflegeversicherung hat die Schwere der Pflegebedürftigkeit richtig eingestuft – dann ist alles in Ordnung und Sie brauchen nichts weiter zu unternehmen.
  2. Die Pflegeversicherung hat zu niedrig eingestuft. Dann ist ein Widerspruch einzulegen. Viele werden auch erstmals nur in den Pflegegrad 1 eingestuft. Der Pflegegrad 1 ist eine abgeschwächte Form der Pflegegrade 2 bis 5. Sie erhalten in einem Pflegegrad eins wesentlich weniger Pflegeleistungen. Siehe dazu meinen Beitrag Pflegegrad 1 – Chance für finanzielle Unterstützung bei geringer Pflegebedürftigkeit.
  3. Die Pflegeversicherung hat den Antrag auf Pflegebedürftigkeit komplett abgelehnt. Wenn diese Ablehnung unberechtigt ist, sollten Sie Widerspruch einlegen.

Bei Ablehnung der Pflegeleistungen durch die Soziale Pflegeversicherung sollten Sie wie folgt vorgehen:

  • Bevor Sie die Widerspruchsbegründung formulieren, sollten Sie den Ablehnungsbescheid gut prüfen. Liegt der Ablehnung für den Pflegegrad das Gutachten des MDKs nicht bei, müssen Sie dieses unbedingt anfordern. Denn nur so können Sie prüfen, WARUM der Pflegegrad abgelehnt wurde.
  • Manchmal fehlen nur ein paar Punkte, um einen Pflegegrad zu erhalten. Das können Sie aus dem Gutachter herausfinden. Am besten ist es, Sie nehmen zur Prüfung meinen kostenlosen Pflegegradrechner zur Hilfe. Sie können dann genau sehen, welche Punkte hat der MDK vergeben, und wo glauben Sie, dass diese Einstufung falsch sein könnte. Mit dieser Überprüfung können Sie sich schon einen ersten Überblick verschaffen.
  • Schauen Sie auch in dem Gutachten nach, ob von dem MDK-Gutachter auch wirklich alles richtig erfasst wurde. Es ist wichtig, dass alle Hilfeleistungen, die erbracht werden, auch in dem neuen Widerspruchsgutachten aufgeführt sind.
  • Im schriftlichen Bescheid der Pflegeversicherung steht, bis zu welchem Zeitpunkt Sie Widerspruch einlegen können. Diese Frist muss unbedingt eingehalten werden. In der Regel sind das 4 Wochen (siehe dazu MDK).
  • Legen Sie Ihren Widerspruch schriftlich ein. Hierzu genügt vorerst ein formloses Schreiben, das so aussehen kann, dass dem Bescheid widersprochen und eine Begründung nachgeliefert wird. Je zeitnaher Sie die Begründung nachreichen, umso eher können Sie von der Pflegekasse eine Antwort erhalten.
  • Das Widerspruchsschreiben können Sie persönlich bei der Pflegekasse abgeben. Lassen Sie auf der Kopie Ihres Widerspruchs den Empfang durch die Pflegekasse bestätigen. Ansonsten schicken Sie den Widerspruch per Einschreiben mit Rückschein. Das ist deshalb so wichtig, weil bei dem Widerspruchsverfahren Fristen eingehalten werden müssen. Es wäre schade, wenn Sie nicht nachweisen könnten, dass Sie Ihren Widerspruch termingerecht abgegeben haben.
  • Der Widerspruch darf nur von dem Pflegebedürftigen, seinem gesetzlichen Vertreter oder Betreuer gestellt und unterschrieben werden. Natürlich sind viele Pflegebedürftige gar nicht mehr in der Lage, einen Widerspruch selbst zu formulieren bzw. einzureichen. Deshalb wird das Widerspruchsprozedere meist im Auftrag des Pflegebedürftigen durch die pflegenden Angehörigen durchgeführt.
  • Nehmen Sie Hilfe für den Widerspruch in Anspruch. Auch wenn es für Sie vielleicht recht eindeutig ist, dass in Ihrem Fall eine falsche Einstufung stattgefunden hat, muss dies richtig formuliert werden. Auch wir haben die Erfahrung gemacht, dass wir nicht weit gekommen sind, wenn wir einen Widerspruch selbst gemacht haben. Erst als wir das an einen Experten gegeben haben, war der Widerspruch erfolgreich.

 

 
Lassen Sie sich beim Widerspruch unterstützen
Die Firma Familiara hat sich darauf spezialisiert, Widerspruchsverfahren zu unterstützen und zu begleiten. Das Angebot ist kostenpflichig, macht den Prozess aber für Sie leichter und erhöht Ihre Aussicht auf Erfolg.
Mehr über die Hilfe beim Widerspruch erfahren
Kostenlose telefonische Erstberatung
030 - 22 37 60 66
(Montag - Freitag 09:00 - 18:00 Uhr)

 

Widerspruch Pflegegrad – Musterbriefe, Musterschreiben, Vorlagen

Um einen formlosen Widerspruch einzulegen, können Sie unser kostenloses Musterschreiben verwenden.

Die Begründung für den Widerspruch müssen Sie jedoch unbedingt selbst formulieren oder von einem Spezialisten formulieren lassen. Jede Pflegebegutachtung ist anders, jeder Patient ist anders und jede Pflegesituation ist anders. Hier ist es unmöglich, Ihnen ein vorformuliertes Schreiben anzubieten. Prüfen Sie das Pflegegutachten genau und gehen Sie auf die Punkte ein, die Ihres Erachtens nicht stimmen. Diese Punkte beschreiben Sie dann in Ihrer Begründung für den Widerspruch.

 

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Widerspruch eingelegt – Wie geht es weiter?

Wenn Sie den Widerspruch und die dazugehörige umfassende Begründung termingerecht eingereicht haben, geht es wie folgt weiter:

► Die Pflegekasse wird Ihren Widerspruch prüfen. Es ist möglich, dass die Pflegeversicherung aufgrund der Aktenlage dann Ihrem Widerspruch nachgibt.
► Ansonsten werden Sie von der Sozialen Pflegeversicherung einen Termin für eine erneute Begutachtung durch den MDK erhalten.

 

Das sollten Sie beim Gutachtertermin beachten

Bereiten Sie sich gut auf den neuen Termin vor. Wenn möglich, nehmen Sie auch für den Begutachtungstermin Hilfe in Anspruch. Zum Teil können Sie die Mitarbeiter des Pflegestützpunktes oder eines Pflegedienstes bitten, dass sie bei der Begutachtung anwesend sind. Sie haben aber auch die Möglichkeit, eine Beratungsfirma in Anspruch zu nehmen.

Führen Sie ein Pflegetagebuch, in dem die Hilfeleistungen genau aufgeführt werden. Ein Pflegetagebuch nach den Richtlinien der neuen Bewertungs-Modulen finden Sie hier.

Bringen Sie bei der Widerspruchsbegutachtung alle Punkte vor, von denen Sie glauben, dass sie bei der ersten Begutachtung nicht ausreichend beachtet wurden.

Achten Sie bitte auf folgendes: Die neue Begutachtung darf nicht der gleiche Gutachter durchführen. Es muss also ein anderer Gutachter kommen und die Sachlage prüfen.

► Nachdem der Gutachter bei Ihnen war, wird er ein Widerspruchsgutachten erstellen.
► Auf Basis des Widerspruchsgutachtens erhalten Sie von der Pflegekasse einen Widerspruchsbescheid. Hat Ihnen die Pflegekasse den Pflegegrad zugestanden – ist alles okay.
► Wurde Ihnen der Pflegegrad erneut abgelehnt, können Sie den Bescheid akzeptieren, oder beim Widerspruchsausschuss Ihren Antrag vorbringen.
► Auch beim Widerspruchsausschuss gibt es wieder die Möglichkeit, dass der Antrag abgelehnt oder genehmigt wird.
► Wurde auch vom Widerspruchsausschuss der Antrag für den Pflegegrad abgelehnt, erhalten Sie einen „klagefähigen Bescheid“.
► Mit dem klagefähigen Bescheid können Sie vor dem Sozialgericht eine Klage einreichen.

 

Was tun, wenn die Erhöhung des Pflegegrades abgelehnt wurde?

Nicht nur wenn es um die Erstbeantragung eines Pflegegrades geht, müssen Sie einen Antrag stellen, sondern auch, wenn Sie eine Höherstufung Ihres vorhandenen Pflegegrades wünschen. Das Prozedere für den Antrag auf Erhöhung des Pflegegrades ist gleich wie die Antragstellung auf einen Pflegegrad (bis Ende 2016 = Pflegestufe). Auch hier sollten Sie unbedingt wieder Hilfe in Anspruch nehmen.

 

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Ablehnung Pflegegrad – Wer hilft bei der Erstellung des Widerspruchs?

Je fundierter der Widerspruch geschrieben ist, umso mehr Chancen haben Sie, dass der Pflegegrad genehmigt wird. Deshalb sollten Sie sich unbedingt helfen lassen.

  • Wenn Sie bereits von einem Pflegedienst betreut werden, haben Sie die Möglichkeit, dass Ihnen die Mitarbeiter des Sozialdienstes helfen.
  • Auch die Mitarbeiter von einem Pflegestützpunkt können Ihnen helfen.
  • Weitere Anlaufstellen sind der VdK oder der SOVD.
  • Aber auch Beratungsfirmen, die darauf spezialisiert sind, Pflegegrade zu beantragen bzw. beim Widerspruch zu unterstützen, können sehr erfolgreich sein.

 

Was ist besser: Neuer Antrag auf Pflegeleistung oder Widerspruch?

Ob es in Ihrer Situation besser ist, einen neuen Antrag auf Pflegeleistungen zu stellen oder doch eher einen Widerspruch einzulegen, sollten Sie mit einem Spezialisten, den Mitarbeitern eines Pflegestützpunktes oder eines Pflegedienstes besprechen. In der Regel ist es aber besser, einen Widerspruch zu stellen, und zwar aus folgendem Grund:

Angenommen, Sie stellen am 1. Februar 2018 einen Antrag auf Pflegeleistung. Dieser wird Ihnen abgelehnt und Sie legen Widerspruch ein. Auch der Widerspruch wird Ihnen abgelehnt. Sie legen Klage vor dem Sozialgericht ein, und erhalten dann endlich den Ihnen zustehenden Pflegegrad. Dann erhalten Sie die Leistungen rückwirkend zum 1. Februar 2018.

Hätten Sie nicht das Widerspruchsverfahren gewählt, sondern einen neuen Antrag gestellt, würden Sie die Pflegeleistungen erst ab dem Datum der neuen Antragsstellung erhalten. Hier kann wertvolle Zeit verloren gehen, für die Sie keine Pflegeleistungen erhalten.

Es ist davon auszugehen, dass ein professioneller Widerspruch die weitaus bessere Lösung ist als ein neuer Antrag.

 

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Bildquelle: Fotolia 66297127