Widerspruch Pflegegrad: alles Wichtige zum Widerspruch

Musterbrief Widerspruch Pflegegrad
Mit diesem Musterbrief legen Sie den Widerspruch gegen einen falschen Pflegegrad ein

Musterbrief, falls Sie Widerspruch gegen Einstufung des Pflegegrads einlegen müssen. Für die Einstufung in einen Pflegegrad ist es notwendig, dass der Medizinische Dienst der Krankenkasse (MDK) den Patienten begutachtet und ein Pflegegutachten erstellt.

Aufgrund dieses Gutachtens wird der Einstufungsbescheid erstellt. Oftmals fällt der genehmigte Pflegegrad jedoch niedriger aus als das, was der Patient an Pflegeaufwand in der Realität tatsächlich benötigt. Doch leider legen nicht alle Betroffenen einen Widerspruch gegen die zu geringe Einstufung ein.

Wer keinen Pflegegrad anerkannt bekommen hat oder einen zu niedrigen, sollte deshalb unbedingt Widerspruch einlegen. Das gleiche gilt auch, wenn ein Höherstufungsantrag abgelehnt wurde.

Innerhalb von 1 Monat (siehe dazu MDK)nach Erhalt der Pflegegradeinordnung kann ein Widerspruch gegen die Einstufung eingelegt werden. Jeder Bescheid enthält eine Belehrung darüber, bis wann Widerspruch eingelegt werden kann usw. Beachten Sie diese Hinweise bitte.

Sollte mit dem Bescheid über die Einstufung in einen Pflegegrad das Gutachten des MDKs nicht mitgeschickt worden sein, ist dieses ebenfalls anzufordern. Aufgrund dieses Pflegegutachtens kann geprüft werden, wo eventuell falsch bewertet wurde.

Beim Widerspruchsverfahren gegen die Einstufung reicht es aus, wenn vorerst schriftlich Widerspruch, wie in der nachfolgenden Briefvorlage aufgeführt, eingelegt wird.

Die Begründung für den Widerspruch ist sehr individuell und kann nicht mit einem pauschalen Widerspruchsschreiben erfolgen. Für die Begründung des Widerspruchs dient das Pflegegutachten als Basis. Lesen Sie das Gutachten gut durch und widersprechen Sie an den Punkten, wo Sie glauben, daß hier falsch bewertet wurde.


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Widerspruch Vorlage – Musterbrief Widerspruch gegen Einstufung in einen falschen Pflegegrad

Carla Mustermann, Teststraße 4, 97777 Musterhausen, Telefon 0400/9999  
(Adresse des Absenders = Adresse des Pflegebedürftigen oder des Vertreters)
 
An die
Pflegekasse XY
Musterstraße 7
97777 Musterlingen

Datum

KrankenVersicherungs-Nummer: …..
Widerspruch gegen Ihren Bescheid vom …. Ihr Zeichen: …..

Sehr geehrte Damen und Herren,

da ich davon überzeugt bin, dass die Einstufung in den Pflegegrad nicht korrekt ist, lege ich hiermit Widerspruch gegen Ihren Bescheid vom …. ein. Eine Begründung reiche ich zeitnah nach.
Gleichzeitig bitte ich um Übersendung des Gutachtens des MDKs.

Mit freundlichen Grüßen

……. (Unterschrift)

Mit diesem Schritt ist gewährleistet, dass innerhalb von 1 Monat Widerspruch eingelegt wurde, gleichzeitig aber genügend Zeit bleibt, um die Begründung für den Einspruch sorgfältig zu formulieren.



Bitte nicht vergessen!
Mit einem Pflegegrad haben Sie Anrecht auf monatliche Pflegehilfsmittel.


Was passiert, wenn der Widerspruch eingereicht ist

» Die Krankenkasse wird den Widerspruch und die dazugehörige Begründung prüfen. Unter Umständen muss ein Pflegetagebuch geführt werden. Danach kann die Pflegekasse entweder nach Aktenlage entscheiden oder es wird eine neue Begutachtung anberaumt. Das Pflegetagebuch wird nach den neuen Modulen, welche sechs Lebensbereiche des Antragstellers bewertet, geführt.

» Lehnt die Krankenkasse den Antrag auf einen Pflegegrad (Pflegestufe) bzw. auf die Erhöhung eines Pflegegrades erneut ab, kann wiederum ein Widerspruch eingelegt werden. Dieser wird dann vor dem Widerspruchsausschuß geprüft. Bei der Ausschußsitzung können die Angehörigen und/oder der Pflegebedürftige mit anwesend sein. Außerdem haben sie das Recht, eine Aussage zu machen.

» Hat auch der Widerspruchsausschuß den Antrag auf Pflegeleistungen (bzw. Erhöhung des Pflegegrades) abgelehnt, kann wiederum ein Widerspruch eingelegt werden. Dann wird der Antrag vor dem Sozialgericht verhandelt.

» Die Pflegekassen müssen die Ablehnungen schriftlich an den Antragsteller schicken, so daß dieser auch die Möglichkeit hat, einen ordentlichen Widerspruch einzulegen.

Tipp:
Lassen Sie sich nicht entmutigen überall arbeiten Menschen mit denen man reden kann. Im Zweifel können Sie auch Hilfe von Profis annehmen

Warum wurde der Pflegegrad abgelehnt?

Pflegegrad abgelehnt – Weniger als 10 % der Betroffenen legen einen Widerspruch ein. Dabei lohnt sich der Widerspruch, denn so manche Einschätzungen der Pflegekassen bezüglich eines Pflegegrades sind falsch. Die Zahlen schwanken, aber man geht davon aus, dass jeder 2. bis 3. Bescheid zu einem Antrag auf einen Pflegegrad falsch ist. Wenn ein Pflegegrad abgelehnt wurde, hat das mehrere Ursachen und Gründe. Auf keinen Fall sollten Sie das jedoch einfach nur so hinnehmen.

Viele Menschen, die einen Pflegegrad abgelehnt bekommen haben, geben sich mit dem Ablehnungsbescheid zufrieden. Getreu dem Motto: Wenn die Pflegekasse meint, dass ich nicht pflegebedürftig bin, dann stimmt das vermutlich. NEIN! → Nicht zwingend. Es gibt viele Gründe, warum der Pflegegrad abgelehnt wurde. WICHTIG: Es lohnt sich sehr häufig, einen Widerspruch zu stellen.

Vorneweg muss eines klar gestellt werden: Es gibt Anträge auf einen Pflegegrad, bei denen ist wirklich klar, dass hier keine Pflegebedürftigkeit vorliegt. Es werden aber auch viele berechtigte Anträge abgelehnt. Und das ist schade. Bei den zu Unrecht abgelehnten Anträgen möchte ich Ihnen mit diesem Beitrag Wege aufzeigen, wie Sie doch noch zu Ihrem Recht kommen können. Denn hier geht es schließlich um viel Geld. Sobald Sie einen Pflegegrad zwischen 2 und 5 genehmigt bekommen haben, stehen Ihnen alle Pflegeleistungen wie Pflegegeld, Kurzzeitpflege, Verhinderungspflege usw. zu.

Gründe, warum ein Pflegegrad abgelehnt wurde, können unter anderem sein:

  1. Der Antrag wurde falsch oder unzureichend formuliert.
  2. Es wurde kein Pflegetagebuch geführt, was dabei hilft, alle wichtigen Details bei der Begutachtung durch den Medizinischen Dienst der Krankenkasse (MDK) vorzubringen. Wird dies nicht gemacht, fehlen oft wichtige Angaben, was dazu führen kann, dass kein oder ein zu niedriger Pflegegrad genehmigt wird.
  3. Der pflegebedürftige Mensch wurde nicht ausreichend auf die MDK-Begutachtung vorbereitet und glaubt, er müsse sich von seiner besten Seite zeigen. Das kann dazu führen, dass der Gutachter die wirkliche Situation unterschätzt und den Hilfebedarf nicht richtig beurteilen kann.
  4. Dem MDK-Gutachter fehlen wichtige Unterlagen, aus denen die Erkrankungen des Betroffenen eindeutig hervorgehen.
  5. Jeder Mensch hat seine guten Tage und seine ganz schlechten Tage. Wenn der Gutachter des MDKs ausgerechnet an einem Tag kommt, an dem der Betroffene einen guten Tag hat, dann kann der Gutachter auch nur diese Situation begutachten. Unabhängig davon, ob der Betroffene an den restlichen Tagen des Monats gesundheitlich viel schlechter gestellt ist.
  6. Manchmal fehlen auch wirklich nur ein oder zwei Punkte, um einen höheren Pflegegrad zu erhalten.

EXTRA-TiPP:

Was tun, wenn der Pflegegrad abgelehnt wird?

Sie haben Pflegeleistungen für einen Pflegegrad (früher Pflegestufe) beantragt und sind auch schon durch den MDK begutachtet worden, dann erhalten Sie von der Pflegeversicherung einen schriftlichen Bescheid über die Entscheidung. Hier gibt es 3 Möglichkeiten:

  1. Die Pflegeversicherung hat die Schwere der Pflegebedürftigkeit richtig eingestuft – dann ist alles in Ordnung und Sie brauchen nichts weiter zu unternehmen.
  2. Die Pflegeversicherung hat zu niedrig eingestuft. Dann ist ein Widerspruch einzulegen. Viele werden auch erstmals nur in den Pflegegrad 1 eingestuft. Der Pflegegrad 1 ist eine abgeschwächte Form der Pflegegrade 2 bis 5. Sie erhalten in einem Pflegegrad eins wesentlich weniger Pflegeleistungen. Siehe dazu meinen Beitrag Pflegegrad 1 – Chance für finanzielle Unterstützung bei geringer Pflegebedürftigkeit.
  3. Die Pflegeversicherung hat den Antrag auf Pflegebedürftigkeit komplett abgelehnt. Wenn diese Ablehnung unberechtigt ist, sollten Sie Widerspruch einlegen.

Bei Ablehnung der Pflegeleistungen durch die Soziale Pflegeversicherung sollten Sie wie folgt vorgehen:

  • Bevor Sie die Widerspruchsbegründung formulieren, sollten Sie den Ablehnungsbescheid gut prüfen. Liegt der Ablehnung für den Pflegegrad das Gutachten des MDKs nicht bei, müssen Sie dieses unbedingt anfordern. Denn nur so können Sie prüfen, WARUM der Pflegegrad abgelehnt wurde.
  • Manchmal fehlen nur ein paar Punkte, um einen Pflegegrad zu erhalten. Das können Sie aus dem Gutachten herausfinden. Am besten ist es, Sie nehmen zur Prüfung meinen kostenlosen Pflegegradrechner zur Hilfe. Sie können dann genau sehen, welche Punkte hat der MDK vergeben, und wo glauben Sie, dass diese Einstufung falsch sein könnte. Mit dieser Überprüfung können Sie sich schon einen ersten Überblick verschaffen.
  • Schauen Sie auch in dem Gutachten nach, ob von dem MDK-Gutachter auch wirklich alles richtig erfasst wurde. Es ist wichtig, dass alle Hilfeleistungen, die erbracht werden, auch in dem neuen Widerspruchsgutachten aufgeführt sind.
  • Im schriftlichen Bescheid der Pflegeversicherung steht, bis zu welchem Zeitpunkt Sie Widerspruch einlegen können. Diese Frist muss unbedingt eingehalten werden. In der Regel ist das 1 Monat (siehe dazu MDK).
  • Legen Sie Ihren Widerspruch schriftlich ein. Hierzu genügt vorerst ein formloses Schreiben, das so aussehen kann, dass dem Bescheid widersprochen und eine Begründung nachgeliefert wird. Je zeitnaher Sie die Begründung nachreichen, umso eher können Sie von der Pflegekasse eine Antwort erhalten.
  • Das Widerspruchsschreiben können Sie persönlich bei der Pflegekasse abgeben. Lassen Sie auf der Kopie Ihres Widerspruchs den Empfang durch die Pflegekasse bestätigen. Ansonsten schicken Sie den Widerspruch per Einschreiben mit Rückschein. Das ist deshalb so wichtig, weil bei dem Widerspruchsverfahren Fristen eingehalten werden müssen. Es wäre schade, wenn Sie nicht nachweisen könnten, dass Sie Ihren Widerspruch termingerecht abgegeben haben.
  • Der Widerspruch darf nur von dem Pflegebedürftigen, seinem gesetzlichen Vertreter oder Betreuer gestellt und unterschrieben werden. Natürlich sind viele Pflegebedürftige gar nicht mehr in der Lage, einen Widerspruch selbst zu formulieren bzw. einzureichen. Deshalb wird das Widerspruchsprozedere meist im Auftrag des Pflegebedürftigen durch die pflegenden Angehörigen durchgeführt.
  • Nehmen Sie Hilfe für den Widerspruch in Anspruch. Auch wenn es für Sie vielleicht recht eindeutig ist, dass in Ihrem Fall eine falsche Einstufung stattgefunden hat, muss dies richtig formuliert werden. Auch wir haben die Erfahrung gemacht, dass wir nicht weit gekommen sind, wenn wir einen Widerspruch selbst gemacht haben. Erst als wir das an einen Experten gegeben haben, war der Widerspruch erfolgreich.

Warum Sie Widerspruch einlegen sollten

Pflegegrad abgelehnt:
Lediglich bei 7 % der abgelehnten Anträge wird ein Widerspruch eingelegt.

Wurde der Pflegegrad abgelehnt, haben viele Menschen Angst davor, einen Widerspruch einzulegen. Sie fürchten sich vor dem Papierkram der auf sie zukommen könnte. Oder Sie glauben, dass die Ablehnung berechtigt ist, obwohl es ihnen schlecht geht. Es gibt ganz viele Gründe, warum kein Widerspruch eingelegt wird. Und das ist schade, denn da kann viel Geld verloren gehen.

Ich möchte Ihnen das an einem einfachen Beispiel zeigen, welchen Unterschied es macht, ob Sie z.B. Pflegegrad 1 oder Pflegegrad 2 genehmigt bekommen.

Pflegeleistungen jährlichPG 1PG 2
Pflegegeld0 €3.984 €
Tagespflege0 €8.268 €
Entlastungsbetrag1.500 €1.500 €
Pflegehilfsmittel480 €480 €
Kurzzeitpflege0 €1.774 €
Verhinderungspflege0 €1.612 €
Pflegeleistungen gesamt1.980 €17.618 €

Mit Pflegegrad 1 bekommen Sie jährlich insgesamt 15.638 Euro weniger als mit Pflegegrad 2. Häufig fehlen für den nächsten Pflegegrad nur 1 oder 2 Punkte.

Ich denke, für diesen Betrag lohnt es sich zu kämpfen

Gerichtsurteile die belegen, dass ein Widerspruch Sinn macht

Bei der Feststellung des Pflegegrades kann es zu Einschätzungen kommen, die nicht den individuellen Bedürfnissen und der tatsächlichen Pflegesituation gerecht werden.

Durch den Widerspruch wird die Möglichkeit geschaffen, das Ergebnis der Begutachtung überprüfen zu lassen und gegebenenfalls den Pflegegrad anzupassen.

Deshalb haben wir Ihnen einige relevante Gerichtsurteile herausgesucht, die Ihnen zeigen, dass es manchmal nur Kleinigkeiten sind, warum ein Pflegegrad oder eine Höherstufung abgelehnt wurden. Hätten die Betroffenen hier nicht den Mut und Kampfgeist aufgebracht, einen Widerspruch einzulegen, wären sie leer ausgegangen.

  • BSG, Urteil vom 12. Mai 2016 – B 11 AL 1/15 R: In diesem Urteil wurde entschieden, dass ein Widerspruch gegen die Feststellung eines Pflegegrades nicht allein wegen einer abweichenden Einschätzung des medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (MDK) abgelehnt werden darf. Das Gericht betonte die Bedeutung der individuellen Begutachtung.
  • BSG, Urteil vom 20. Oktober 2016 – B 3 P 5/15 R: Hier wurde festgestellt, dass eine nachträgliche Erhöhung des Pflegegrades möglich ist, wenn sich der Gesundheitszustand des Pflegebedürftigen verschlechtert hat. Das Gericht betonte, dass der Pflegegrad immer den aktuellen Bedürfnissen des Betroffenen entsprechen muss.
  • LSG Berlin-Brandenburg, Urteil vom 19. Dezember 2017 – L 13 P 188/15: Das Landessozialgericht entschied in diesem Fall, dass bei der Begutachtung des Pflegebedürftigen auch die Einschätzung des behandelnden Arztes berücksichtigt werden muss. Eine rein formale Betrachtung des MDK-Gutachtens reicht nicht aus.
  • LSG Niedersachsen-Bremen, Urteil vom 23. August 2018 – L 8 KR 206/17: Das Gericht stellte fest, dass bei der Begutachtung des Pflegebedürftigen auch die Angaben der Pflegepersonen und Angehörigen zu berücksichtigen sind. Eine umfassende und realitätsnahe Einschätzung der Pflegesituation ist wichtig.
  • BSG, Urteil vom 5. April 2011 – B 3 P 3/10 R: In diesem Urteil wurde entschieden, dass bei der Begutachtung des Pflegebedürftigen nicht nur die tatsächliche Pflegesituation, sondern auch die prognostische Betrachtung berücksichtigt werden muss. Das Gericht betonte, dass zukünftige Entwicklungen und die absehbare Verschlechterung des Gesundheitszustands bei der Einstufung berücksichtigt werden müssen.
  • LSG Nordrhein-Westfalen, Urteil vom 24. Oktober 2018 – L 20 P 91/16: In diesem Urteil wurde festgestellt, dass bei der Feststellung des Pflegegrades auch die sozialen Kontextfaktoren des Pflegebedürftigen berücksichtigt werden müssen. Dazu gehören beispielsweise die Wohnsituation und die Verfügbarkeit von Pflegepersonen.
  • BSG, Urteil vom 29. Juni 2017 – B 3 P 6/16 R: Das Gericht entschied in diesem Fall, dass die Begutachtung des Pflegebedürftigen auf einer umfassenden Dokumentation basieren muss. Fehlende oder unzureichende Dokumentationen können zu einer Aufhebung der Pflegegradeinstufung führen.
  • LSG Bayern, Urteil vom 22. Februar 2018 – L 20 P 18/16: In diesem Urteil wurde betont, dass die Feststellung eines Pflegegrades nicht allein aufgrund eines einzelnen Gutachtens des MDK erfolgen kann. Der Pflegebedürftige hat das Recht, eine erneute Begutachtung oder eine Zweitmeinung einzufordern.
  • BSG, Urteil vom 26. April 2018 – B 11 AL 6/17 R: Das Gericht entschied in diesem Fall, dass der Pflegebedürftige das Recht hat, das Ergebnis der Begutachtung nachvollziehen zu können. Es muss ihm klar sein, wie der Pflegegrad zustande gekommen ist und welche Faktoren dabei berücksichtigt wurden.
  • LSG Berlin-Brandenburg, Urteil vom 26. Juli 2018 – L 1 KR 337/17: In diesem Urteil wurde festgestellt, dass bei der Begutachtung des Pflegebedürftigen auch die psychischen Belastungen und Auswirkungen der Pflegesituation auf den Pflegebedürftigen berücksichtigt werden müssen. Eine ganzheitliche Betrachtung der individuellen Situation ist notwendig.

Widerspruch eingelegt – Wie geht es weiter?

Wenn Sie den Widerspruch und die dazugehörige umfassende Begründung termingerecht eingereicht haben, geht es wie folgt weiter:

  • Die Pflegekasse wird Ihren Widerspruch prüfen. Es ist möglich, dass die Pflegeversicherung aufgrund der Aktenlage dann Ihrem Widerspruch nachgibt.
  • Ansonsten werden Sie von der Sozialen Pflegeversicherung einen Termin für eine erneute Begutachtung durch den MDK erhalten.
  • Nachdem der Gutachter bei Ihnen war, wird er ein Widerspruchsgutachten erstellen.
  • Auf Basis des Widerspruchsgutachtens erhalten Sie von der Pflegekasse einen Widerspruchsbescheid. Hat Ihnen die Pflegekasse den Pflegegrad zugestanden – ist alles okay.
  • Wurde Ihnen der Pflegegrad erneut abgelehnt, können Sie den Bescheid akzeptieren, oder beim Widerspruchsausschuss Ihren Antrag vorbringen.
  • Auch beim Widerspruchsausschuss gibt es wieder die Möglichkeit, dass der Pflegegrad abgelehnt oder genehmigt wird.
  • Wurde auch vom Widerspruchsausschuss der Antrag für den Pflegegrad abgelehnt, erhalten Sie einen „klagefähigen Bescheid“.
  • Mit dem klagefähigen Bescheid können Sie vor dem Sozialgericht eine Klage einreichen.

Wer übernimmt die Kosten für den Widerspruch

Sie können einen Widerspruch selbst formulieren oder aber auch einen Rechtsanwalt (für Sozialrecht) hinzuziehen, der für Sie dann das Widerspruchsverfahren abwickelt.

Wenn der Widerspruch erfolgreich war, können Sie die Anwaltskosten und – unter gewissen Voraussetzungen auch eventuelle Gutachterkosten – von der Pflegekasse zurückerstattet bekommen. Allerdings werden die Anwaltskosten NUR in angemessener Höhe erstattet und die Gutachterkosten nur dann, wenn dieses Gutachten notwendig war. Das ist Auslegungssache. Hierzu gibt es ein Gerichtsurteil vom 19.07.2021 des Sozialgerichts Dortmund, Aktenzeichen S 12 P 27/21.

Wer sich keinen Rechtsbeistand leisten kann oder auch keine Rechtsschutzversicherung hat, kann Beratungshilfe in Anspruch nehmen.

Das sollten Sie beim Gutachtertermin beachten

  1. Bereiten Sie sich gut auf den neuen Termin vor. Wenn möglich, nehmen Sie auch für den Begutachtungstermin Hilfe in Anspruch. Zum Teil können Sie die Mitarbeiter des Pflegestützpunktes oder eines Pflegedienstes bitten, dass sie bei der Begutachtung anwesend sind. Sie haben aber auch die Möglichkeit, eine Beratungsfirma in Anspruch zu nehmen.
  2. Führen Sie ein Pflegetagebuch, in dem die Hilfeleistungen genau aufgeführt werden. Ein Pflegetagebuch nach den Richtlinien der neuen Bewertungs-Modulen finden Sie hier.
  3. Bringen Sie bei der Widerspruchsbegutachtung alle Punkte vor, von denen Sie glauben, dass sie bei der ersten Begutachtung nicht ausreichend beachtet wurden.
  4. Achten Sie bitte auf folgendes: Die neue Begutachtung darf nicht der gleiche Gutachter durchführen. Es muss also ein anderer Gutachter kommen und die Sachlage prüfen.

Was tun, wenn die Erhöhung des Pflegegrades abgelehnt wurde?

Nicht nur wenn es um die Erstbeantragung eines Pflegegrades geht, müssen Sie einen Antrag stellen, sondern auch, wenn Sie eine Höherstufung Ihres vorhandenen Pflegegrades wünschen. Das Prozedere für den Antrag auf Erhöhung des Pflegegrades ist gleich wie die Antragstellung auf einen Pflegegrad (bis Ende 2016 = Pflegestufe). Auch hier sollten Sie unbedingt wieder Hilfe in Anspruch nehmen.

Wurde Ihnen jedoch die Erhöhung des Pflegegrades abgelehnt, obwohl davon auszugehen ist, dass der höhere Pflegegrad berechtigt ist, legen Sie auch hier bitte Widerspruch ein.

Ablehnung Pflegegrad – Wer hilft bei der Erstellung des Widerspruchs?

Je fundierter der Widerspruch geschrieben ist, umso mehr Chancen haben Sie, dass der Pflegegrad genehmigt wird. Deshalb sollten Sie sich unbedingt helfen lassen.

  • Wenn Sie bereits von einem Pflegedienst betreut werden, haben Sie die Möglichkeit, dass Ihnen die Mitarbeiter des Sozialdienstes helfen. Lese-TiPP: Pflegegrad über Sozialdienst eines Krankenhauses beantragen.
  • Auch die Mitarbeiter von einem Pflegestützpunkt können Ihnen helfen.
  • Weitere Anlaufstellen sind der VdK oder der SOVD.
  • Aber auch Beratungsfirmen, die darauf spezialisiert sind, Pflegegrade zu beantragen bzw. beim Widerspruch zu unterstützen, können sehr erfolgreich sein.

Was ist besser: Neuer Antrag auf Pflegeleistung oder Widerspruch?

Ob es in Ihrer Situation besser ist, einen neuen Antrag auf Pflegeleistungen zu stellen oder doch eher einen Widerspruch einzulegen, sollten Sie mit einem Spezialisten, den Mitarbeitern eines Pflegestützpunktes oder eines Pflegedienstes besprechen. In der Regel ist es aber besser, einen Widerspruch zu stellen, und zwar aus folgendem Grund:

Angenommen, Sie stellen am 1. Februar 2022 einen Antrag auf Pflegeleistung. Dieser wird Ihnen abgelehnt und Sie legen Widerspruch ein. Auch der Widerspruch wird Ihnen abgelehnt. Sie legen Klage vor dem Sozialgericht ein, und erhalten dann endlich den Ihnen zustehenden Pflegegrad. Dann erhalten Sie die Leistungen rückwirkend zum 1. Februar 2022.

Hätten Sie nicht das Widerspruchsverfahren gewählt, sondern einen neuen Antrag gestellt, würden Sie die Pflegeleistungen erst ab dem Datum der neuen Antragsstellung erhalten. Hier kann wertvolle Zeit verloren gehen, für die Sie keine Pflegeleistungen erhalten.

Es ist davon auszugehen, dass ein professioneller Widerspruch die weitaus bessere Lösung ist als ein neuer Antrag.


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Fragen und Antworten

Wie kann ich einen Widerspruch begründen?

Die Begründung eines Widerspruchs sollte auf Ihre individuelle Situation und die Gründe für Ihre Unzufriedenheit mit der Entscheidung basieren. Hier sind einige Punkte, die Sie berücksichtigen können:

1. Fehlende oder unzureichende Berücksichtigung von relevanten Informationen.
2. Fehlerhafte Einschätzung des Pflegebedarfs.
3. Aktuelle Verschlechterung des Gesundheitszustands.
4. Diskrepanz zwischen Gutachten und tatsächlicher Situation.
5. Rechtsfehler oder fehlerhafte Anwendung der gesetzlichen Vorgaben.

Stellen Sie sicher, dass Ihre Begründung klar und gut strukturiert ist. Fügen Sie relevante Unterlagen, Gutachten oder ärztliche Bescheinigungen bei. Bei Bedarf können Sie professionelle Hilfe von Pflegeexperten oder einem Anwalt in Anspruch nehmen.

Wann kann man Widerspruch gegen den Bescheid der Pflegekasse einlegen?

Innerhalb eines Monats nach Erhalt des Bescheids haben Sie die Möglichkeit, einen Widerspruch einzulegen. Ein Grund dafür kann beispielsweise sein, dass Ihnen die Entscheidung unangemessen erscheint oder eine Höherstufung ohne ersichtlichen Grund abgelehnt wurde.

Wie legt an Widerspruch gegen den Bescheid der Pflegekasse ein?

Um einen Widerspruch gegen den Pflegegrad-Bescheid der Pflegekasse einzulegen, ist eine schriftliche Form erforderlich. Der entscheidende Faktor für den Erfolg des Widerspruchs ist die Begründung. Sie haben die Möglichkeit, diese entweder selbst zu formulieren oder professionelle Unterstützung von Pflegeexperten in Anspruch zu nehmen. Auch ein Anwalt kann Ihnen bei der Formulierung behilflich sein.

Gibt es eine Muster-Begründung für den Pflegegrad-Widerspruch?

Nein, es gibt keine Muster-Begründung für den Pflegegrad-Widerspruch. Die individuelle Situation des Versicherten ist entscheidend für die Begründung eines Widerspruchs. Wenn Sie den Widerspruch eigenständig verfassen möchten, sollten Sie den Ablehnungsbescheid der Pflegekasse anhand folgender Aspekte überprüfen:

1. Überprüfen Sie die Richtigkeit der persönlichen Daten wie Name, Adresse und Geburtsdatum der versicherten Person. Stellen Sie sicher, dass im Gutachten alle relevanten Diagnosen, Medikamente und Hilfsmittel korrekt aufgeführt sind.

2. Prüfen Sie, ob alle Begutachtungsmodule angemessen berücksichtigt wurden. Vergleichen Sie den angegebenen Grad der Selbstständigkeit in den Begutachtungsmodulen mit der tatsächlichen Realität Ihres Angehörigen.

3. Überprüfen Sie, ob die Punkte aus den einzelnen Modulen korrekt addiert und gewichtet wurden.

4. Bewerten Sie die Darstellung der Pflegesituation im Gutachten. Stellen Sie sicher, dass der Betroffene realistisch und nicht möglicherweise zu selbstständig dargestellt wurde.

5. Prüfen Sie, ob zum Zeitpunkt der Erstbegutachtung alle relevanten Unterlagen wie Arztbriefe, Entlassungsberichte, Diagnosen und Untersuchungsergebnisse vorlagen, die den tatsächlichen Unterstützungsbedarf Ihres Angehörigen belegen. Stellen Sie sicher, dass diese Dokumente angemessen vom Gutachter berücksichtigt wurden.

Basierend auf diesen Überlegungen können Sie eine umfassende Begründung für Ihren Widerspruch an die Pflegekasse verfassen und sich mit diesen Argumenten auch auf eine mögliche erneute Begutachtung vorbereiten.

Wie geht es nach dem Widerspruch gegen Ablehnung eines Pflegegrads weiter?

Nachdem Sie Ihren Widerspruch begründet und eingereicht haben, ergeben sich zwei mögliche Szenarien:

1. Die Pflegekasse überprüft das Pflegegutachten erneut unter Berücksichtigung Ihrer Widerspruchsbegründung. Wenn festgestellt wird, dass bestimmte Module nicht angemessen berücksichtigt wurden, Punkte falsch addiert oder gewichtet wurden oder Streitpunkte aufgrund neuer Informationen und Dokumente gelöst werden können, wird die Pflegekasse ihren Bescheid entsprechend korrigieren.

2. Wenn die Pflegekasse Ihre Widerspruchsgründe anerkennt, jedoch keine ausreichende Datengrundlage für eine Änderung des Bescheids vorhanden ist, kann sie die Einleitung einer erneuten Begutachtung veranlassen. In diesem Fall wird ein zweiter Gutachter vom Medizinischen Dienst oder von MEDICPROOF einen Termin vor Ort mit Ihnen vereinbaren, um eine erneute Bewertung der Pflegesituation vorzunehmen.

Falls auch die zweite Begutachtung zu demselben Ergebnis kommt, haben Sie immer noch die Möglichkeit, als Versicherter Klage vor dem Sozialgericht einzureichen. Alternativ können Sie nach Ablauf von sechs Monaten einen erneuten Antrag auf Feststellung des Pflegegrads stellen.

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Quelle Bildmaterial:#Canva-Member © von Thomas Northcut, Photo Images

14 Antworten auf „Widerspruch Pflegegrad: alles Wichtige zum Widerspruch“

Sie müssen Ihre Krankenkasse anschreiben und um die Feststellung eines Pflegegrads bitten. Der Antrag kann formlos erfolgen. Sobald der Antrag bei der Kasse eingegangen ist, beginnt der Prozess. Sie werden in der Regel von der Kasse angeschrieben und müssen eine Art Selbstauskunft ausfüllen, in der Sie die Einschränkungen beschreiben. Danach kommt ggf. der Medizinische Dienst zur Begutachtung. Auf den Termin sollten Sie sich gut vorbereiten. Hierzu haben wir zum einen einen Beitrag, der sich um das Thema Begutachtung durch den MD dreht und zum anderen ist es immer hilfreich einen Pflegegradrechner zu nutzen, so kennen Sie die Fragen und bekommen auch eine Einschätzung, welcher Pflegegrad bei Ihnen realistisch ist.

Ich möchte Pflegegrad, können sie mir helfen?
Ich habe Herz Probleme, ich kann nicht atmen wegen Asma, ich kann nicht alleine duschen und ich habe 2 Diyebeten wenn sie mir helfen können.

Die Krankenkassen müssen Fristen einhalten. Mehr dazu hier: https://www.pflege-durch-angehoerige.de/krankenkassen-fristen/
Bitte setzen Sie sich direkt – am besten persönlich oder telefonisch – mit der Pflegekasse in Verbindung. Fragen Sie nach, wie lange die Bearbeitung des Widerspruchs noch dauern wird. Sollte die Kasse nicht reagieren, können Sie z.B. über unseren Kooperationspartner, eine Pflegeberatung die Sie kostenlos beraten darf, Hilfe in Anspruch nehmen.

Hallo, habe innerhalb der Corona-Zeiten letztes Jahr im Dezember die Höherstufung von Grad 3 auf 4 beantragt, aufgrund diverser Verschlechterungen der zu pflegenden Angehörigen. Das MDK-Gutachten lief diesmal telefonisch und die Stufe wurde nicht erteilt. Allerdings sind im gutachten erhebliche Fehleinschätzungen / Falschaussagen angegeben. Widerspruch wurde eingeleitet, abgelehnt aber weiterhin aufrecht gehalten. Nun kam vom Widerspruchsauschuss auch die Absage. Was kann ich tun? Grüße

Habe am 24.09.2020 Antrag auf Höherstufung eingelegt. Es kam eine Absage. Daraufhin habe ich am 01.01.2021 wieder Einspruch erhoben und bis zum heutigen Tag keine Antwort erhalten. Was mache ich nun?

Kann sich ein Widerspruch nachteilig auswirken bzw. wenn eine Höherstufung gefordert wird, die ursprüngliche statt dessen im schlimmsten Fall sogar herabgesetzt werden?

Ich selbst darf Sie aus rechtlichen Gründen nicht beraten. Ich habe jedoch eine Kooperation mit einer Pflegeberatung, die Ihnen beim Widerspruch helfen kann. Die Pflegeberatung ist kostenlos. Hier finden Sie mehr zur Pflegeberatung.

Guten Tag Herr Beier,
wir haben einen Fall wo wir dringende Hilfe benötigen.
Wir müssen Widerspruch einlegen gegen einen Beschluss von Landesgericht.
Wir wären Ihnen sehr dankbar für deartige Hilfe, gerne auch per Mail.
Mit den besten Grüßen
Anonym

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Danke für den Hinweis. Nach Überprüfung des Links hat sich herausgestellt, daß es keine PDF-Datei mehr gibt, dafür eine Einbindung auf der direkten Seite des Pflegedienstes.
Sie können also den Link benutzen und erhalten die Vorlage.
Viele Grüße

hallo,
leider ist die pdf datei wegen dem wiederspruch nicht mehr vorhanden. die http adresse gibt es nicht mehr.

lg

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