So verhilft ein unabhängiger Pflegesachverständiger zum richtigen Pflegegrad

Michael Beier: Herr Dr. Zimmermann, zunächst einmal vielen Dank für die Zeit, die Sie sich genommen haben. Ich denke, dass viele mit dem Begriff „Pflegeexperte“ nicht viel anfangen können. Was macht eigentlich ein Pflegeexperte bei Ihnen? Und warum “unabhängig”?

Dr. Zimmermann: Es gibt viele Bezeichnungen, wie zum Beispiel “Pflegeberater” oder “Pflegesachverständige”. Das sind keine geschützten Bezeichnungen. Wir verwenden deswegen den Begriff “Pflegeexperten” und verstehen darunter Menschen mit jahrelanger pflegerischer Erfahrung. Sie beraten Pflegebedürftige und ihre Familien, begutachten die Pflegesituation und helfen bei allen Leistungsansprüchen gegenüber der Pflegekasse. Das betrifft insbesondere den Widerspruch gegen einen abgelehnten Pflegegrad oder den Antrag auf einen höheren Pflegegrad.

Wichtig dabei: Unsere Pflegeexperten stehen immer auf der Seite der Betroffenen, weil sie unabhängig von den Kassen sind. Wir von Familiara haben keine Dienstleistungs- oder Kooperationsverträge mit den Kassen und sind diesen deswegen nicht verpflichtet. Somit entsteht kein Interessenkonflikt und wir können ausschließlich die Interessen unserer Kunden vertreten.

Michael Beier: Wie unterstützt Familiara konkret die Betroffenen?

Dr. Zimmermann: Wir beraten nicht nur, wir helfen. Anders ausgedrückt: Wir reden nicht, wir machen. Wir unterstützen die Betroffenen aktiv, indem wir sie Schritt für Schritt durch das Widerspruchs- oder Antragsverfahren begleiten und die notwendigen Dinge für sie erledigen.

Unsere Pflegeexperten sprechen mit den Betroffenen, analysieren bei einem Widerspruch die Pflegesituation und ermitteln, wo die Pflegekasse Fehler beim Gutachten gemacht hat. Unsere kooperierenden Anwälte übernehmen dann den Fall. Wichtig ist auch, dass unsere Pflegeexperten bei der Begutachtung durch den Medizinischen Dienst dabei sind. 

Michael Beier: Im Grunde kann doch jeder seinen Erstantrag, Höherstufungsantrag oder Widerspruch selbst machen. Wer sollte sich dann von Familiara unterstützen lassen und vor allem: Warum sollte man sich Hilfe nehmen?

Dr. Zimmermann: Grundsätzlich kann man einen Widerspruch natürlich selbst machen. Es gibt ja keine Beratungspflicht und keine Anwaltspflicht. Nach mittlerweile über 30.000 Fällen, die wir uns angesehen haben, kann ich das allerdings nur den Wenigsten empfehlen. In den meisten Fällen hat der Widerspruch nur Erfolg, wenn man die oft versteckten Fehler im Gutachten klar erkennen und benennen kann. Dazu muss man viel von Pflege verstehen und die Begutachtungsrichtlinien kennen. Man muss wissen, was wichtig und unwichtig ist, welche Fehler man nicht machen sollte. Dazu braucht man jahrelange Erfahrung.

Auch die pflegefachliche Begleitung im Begutachtungstermin ist häufig entscheidend. Als Laie haben Sie ja keine Chance, die Argumente des Gutachters, der Ihnen gegenübersitzt, zu widerlegen. Und mit einem Anwalt an der Seite kann man sich darauf verlassen, dass keine formalen Fehler passieren, die zu einer Ablehnung führen können.   

Michael Beier: Sie sagen, dass es drei verschiedene Typen von Betroffenen gibt: diejenigen, die den Widerspruch alleine machen, diejenigen, die sich Hilfe bei Anwälten holen und diejenigen, die sich von einem unabhängigen Pflegeexperten helfen lassen. Jetzt denke ich, dass ein Anwalt allein doch auch eine geeignete Lösung sein kann; letztlich kennt er sich mit der Rechtsprechung aus und kann vor Gericht etwas bewirken. Oder sehe ich das falsch?

Dr. Zimmermann: Mein Vater war Anwalt. Anwälte verstehen viel von Recht, aber meistens nichts von Pflege. Ein Anwalt allein kann in der Regel kein Pflegegutachten beurteilen. Doch genau darauf kommt es an. Wie soll er Ihnen also sagen können, ob ein Widerspruch erfolgreich sein wird? Er kann sich in seiner Widerspruchsbegründung nur auf das beziehen, was die betroffene Person ihm sagt. Das sind aber nicht die pflegefachlichen Argumente, die notwendig sind.

In vielen Rechtsgebieten, teilweise auch im Sozialrecht, kommt es sehr stark darauf an, die Gesetze und vor allem die aktuelle Rechtsprechung genau zu kennen. Wenn es zu einem vergleichbaren Fall also bereits ein Urteil im Sinne des Betroffenen gibt, ist ein Anwalt sehr hilfreich, oft sogar unverzichtbar.

Aber: Im Widerspruchsverfahren zum Pflegegrad gibt es keine solchen Urteile, die als Vergleich herangezogen werden können. Bei der objektiven Beurteilung der Pflegebedürftigkeit muss nämlich immer die individuelle Situation des Betroffenen gewürdigt werden. Es ist nach meiner persönlichen Einschätzung zu 90% eine pflegefachliche Kompetenz und nur zu 10% eine anwaltliche, die über Erfolg oder Misserfolg entscheidet.

Endet ein Widerspruch erfolglos und man erhält den sogenannten klagefähigen Bescheid, kann man innerhalb eines Monat Klage beim Sozialgericht erheben. Obwohl es für diese erste Instanz keine Anwaltspflicht gibt, empfehle ich dennoch die Hilfe eines Anwalts. Die meisten Rechtsschutzversicherer übernehmen in der Regel diese Kosten. Ich bleibe aber dabei: Auch vor Gericht ist eine gute pflegefachliche Unterstützung mindestens ebenso wichtig. 

Michael Beier: Von einem Leser kam die Frage: Die Erstbegutachtung war bereits, der Leser ist selbst in den Widerspruch gegangen, dieser wurde abgelehnt. Wie geht es jetzt weiter? Kann man in der Situation noch etwas machen und wer kann dabei helfen?

Dr. Zimmermann: Wenn ein Widerspruch erstmals abgelehnt wurde, hat man als gesetzlich Versicherter eine Art “zweite Chance“. Das ist das Anhörungsverfahren. Wenn man seinen Widerspruch dann nicht zurückzieht, geht der Fall bei der Kasse automatisch vor einen Ausschuss, der endgültig darüber entscheidet. Dazu kann man nochmals Argumente nennen oder weitere Unterlagen einreichen.

Offen gesagt, sind die Chancen im Anhörungsverfahren deutlich geringer als beim ersten Widerspruch. Es ist aber nicht unmöglich, auch nach zwei negativen Bescheiden noch Erfolg zu haben. Das Problem: Ohne gute pflegefachliche Begründung wird der Ausschuss nach Aktenlage entscheiden – und den Widerspruch endgültig ablehnen. Dann kann man nur noch Klage erheben. Wir und unsere kooperierenden Anwälte versuchen, die Klage zu vermeiden und bereits im Widerspruchsverfahren Erfolg zu haben.

Übrigens: Viele Betroffene gehen davon aus, dass im Anhörungsverfahren immer eine erneute Begutachtung vor Ort durchgeführt wird. Das ist aber oft nicht der Fall. Die Kasse argumentiert dann, dass keine neuen Aspekte oder pflegefachlichen Gründe genannt wurden, die zu einem anderen Ergebnis führen würden. Auch deswegen kommt dem Pflegeexperten eine besondere Bedeutung zu. 

Michael Beier: Interessant finde ich die Frage, die von einer Leserin gestellt wurde, ob jeder unabhängige Pflegeexperte alles begutachten kann oder ob es so etwas wie Fachgebiete gibt. Mit Fachgebieten sind beispielsweise psychische Erkrankungen, Kinder etc. gemeint.

Dr. Zimmermann: Ja, diese Fachgebiete gibt es, wobei es keine gesetzlichen Regelungen dafür gibt, wer welche Fälle bearbeiten darf. Bei Familiara haben wir zum Beispiel einige Pflegeexperten, die sehr viel Erfahrung bei der Begutachtung von Kindern haben. Hier gelten, zumindest bis zum zwölften Lebensjahr, andere Begutachtungsregeln als bei Erwachsenen. Diese speziellen Vorschriften muss man natürlich kennen, um erfolgreich zu argumentieren.

Auch für die Begutachtung von Menschen mit psychischen oder neurologischen Erkrankungen ist es immer hilfreich, jemanden an der Seite zu haben, der sich mit diesen Themen auskennt. Auch hier versuchen wir, immer den fachlich passenden Pflegeexperten einzusetzen. 

Michael Beier: Wir haben einige Nachfragen bekommen zum Thema “Widerspruch oder Neuantrag”. Es gibt wohl Meinungen, dass es besser sei, die Ablehnung oder den falschen Pflegegrad erst einmal zu akzeptieren und dann nach sechs Monaten einen erneuten Antrag zu stellen. Das wäre viel günstiger und hätte deutlich bessere Erfolgsaussichten. Wie sehen Sie das?

Dr. Zimmermann: Ich habe dazu eine klare Meinung: Wenn ich rückwirkend gesetzliche Ansprüche habe, warum soll ich darauf verzichten? Das wäre so, als würde ich keine Steuererklärung abgeben, obwohl ich Anspruch auf eine Rückerstattung habe.

Mit einem Widerspruch setze ich mein gutes Recht durch, nämlich meine Ansprüche in der Vergangenheit. Mit einem erneuten Antrag habe ich nur die Chance auf zukünftige Leistungen. Wenn ich das tue, verliere ich Zeit, bis erneut entschieden wird und habe absolut keine Garantie, dass der erneute Antrag erfolgreich ist.

Was übrigens viele nicht wissen: Man kann auch Widerspruch einlegen und gleichzeitig einen neuen Antrag stellen. Man muss also nicht erst einen Widerspruch beenden, denn beim Neuantrag handelt es sich um ein getrenntes Verfahren. Der Widerspruch bezieht sich dann auf die nicht gewährten Leistungen in der Vergangenheit, der Neuantrag auf Leistungen in der Zukunft. Hier sollte man sich allerdings vorher von einem Pflegeexperten beraten und unterstützen lassen, um dabei keine Fehler zu machen. 

Michael Beier: Erkennen die Kassen Gutachten an, die nicht vom Medizinischen Dienst beauftragt wurden? Gibt es Nachteile, wenn ich mir Hilfe von Familiara hole?

Dr. Zimmermann: Nach § 18 SGB XI ist die Kasse nicht verpflichtet, den Medizinischen Dienst mit der Begutachtung zu beauftragen. Sie kann selbst entscheiden, ob sie auch Gutachten anerkennt, die von anderen Gutachtern erstellt wurden. In der Regel beauftragt sie aber für die Erst- wie auch die Widerspruchsbegutachtung den Medizinischen Dienst.

Viel wichtiger ist aber: Wenn der Betroffene einen Pflegeexperten an der Seite hat, hat er jemanden, der die möglichen Fehler des Medizinischen Dienstes korrigiert oder während der Begutachtung sogar verhindert. Jeder Betroffene hat das Recht, sich diese Hilfe zu holen, und die Kasse darf dieses Recht nicht einschränken. Insofern ist es eher ein Vorteil, Familiara zu beauftragen.

Michael Beier: Sie sagen, dass Familiara über 90% Erfolgsquote hat, das ist beeindruckend viel und spricht für die Qualität und die nötige Kompetenz Ihrer Mitarbeiter. Was mich interessieren würde, wie hoch sind die Erfolgsaussichten, wenn ich meinen Widerspruch selbst mache?

Dr. Zimmermann: Wir können unsere eigenen Erfolgsquoten natürlich auf Basis der vielen tausend Fälle messen, die wir seit 2017 begleitet haben. Wichtig ist dabei auch, sehr früh zu erkennen, ob ein Widerspruch wirklich Sinn macht.

Wir finden zwar in ausnahmslos jedem Gutachten des Medizinischen Dienstes Fehler; aber nur in etwa 70% sind die Fehler so gravierend, dass ihre Korrektur zu einem höheren Pflegegrad führen würde. In 30% der Fälle würde sich zwar die Punktzahl ändern, nicht aber der Pflegegrad.

Bei den Widersprüchen, die von den Betroffenen selbst gemacht werden, kann ich die Erfolgsaussichten nur schätzen. Hierzu gibt es keine gesicherten Daten. Ich gehe aber davon aus, dass die Erfolgschance wahrscheinlich deutlich unter 50% liegt, wenn die Betroffenen es alleine versuchen.

Wir haben uns dazu hunderte von Fällen angeschaut, die nach einem ersten eigenen Versuch zu uns kamen, weil der Widerspruch abgelehnt wurde. In nahezu jeder zweiten Widerspruchsbegründung konnten wir erkennen, dass wichtige pflegefachliche Sachverhalte nicht richtig dargestellt waren oder vollkommen fehlten. Oder wir sahen, dass bei der Widerspruchsbegutachtung Fehler gemacht wurden, die mit professioneller Unterstützung vermeidbar gewesen wären.  

Michael Beier: Welche Kosten fallen für die Unterstützung an und gibt es einen Zuschuss seitens der Kassen oder dem Staat oder sonst einer Institution?

Dr. Zimmermann: Jeder Pflegebedürftige hat einen gesetzlichen Anspruch auf Pflegeberatung, die von der Pflegekasse kostenlos angeboten werden muss. Das schließt grundsätzlich auch die Beratung zu Leistungsansprüchen ein – und damit auch die Beratung bei einem Widerspruch. Aber mal ehrlich: Würden Sie sich von demjenigen beraten lassen, der über Ihren Widerspruch entscheidet?

Deswegen gibt es uns als unabhängigen Dienstleister. Weil wir weder vom Staat noch von den Kassen Geld bekommen, berechnen wir eine geringe Gebühr für die Widerspruchsprüfung und erhalten einen Teil der Nachzahlung, die der Betroffene bei einem erfolgreichen Widerspruch oder einer gewonnenen Klage von der Kasse bekommt. Unser Erfolgshonorar ist in der Regel niedriger als die Nachzahlung. Und von dem Pflegegeld in der Zukunft muss uns der Kunde nichts abgeben.

Wichtig dabei ist, dass wir außer der Gebühr keine weitere Rechnung stellen, wenn wir nicht erfolgreich sind. Unsere Kunden haben also ein geringes finanzielles Risiko, aber eine gute Chance auf Erfolg.