So verhilft ein unabhängiger Pflegesachverständiger zum richtigen Pflegegrad

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Unabhängiger Pflegesachverständiger hilft Fehler beim Pflegegradantrag zu vermeiden
Unabhängige Pflegesachverständige verhelfen Ihnen zum richtigen Pflegegrad

Ein unabhängiger Pflegesachverständiger prüft, ob Sie den richtigen Pflegegrad haben und hilft Ihnen beim Beantragen des Pflegegrades oder beim Widerspruch.

Für die Prüfung wird eine Gebühr berechnet; ein weiteres Honorar für die umfangreiche Unterstützung wird aber erst fällig, wenn der gewünschte Pflegegrad erreicht wurde. Sie haben also nur ein geringes finanzielles Risiko – aber die Chance auf 100 % Erfolg.

Haben Sie den richtigen Pflegegrad?

Die richtige Einstufung in einen Pflegegrad ist immens wichtig. Denn:

Je höher der Pflegegrad,
umso höher Ihre Pflegeleistungen.

Das möchte ich Ihnen anhand von einigen Fakten zum Pflegegrad erläutern. Vielen pflegebedürftigen Menschen geht viel Geld verloren, weil:

  • ein beachtlicher Teil der Pflegebedürftigen einen zu geringen Pflegegrad hat.
  • viele keinen Widerspruch einlegen, wenn der Pflegegrad abgelehnt wurde.
  • ein falsch formulierter Widerspruch meistens zur Ablehnung des Antrags führt.
  • oft nur 1 Punkt fehlt, um in den nächst höheren Pflegegrad zu kommen.
  • nur 10 % der selbst gestellten Widersprüche von der Pflegekasse anerkannt werden.
  • Im Gegensatz dazu führen jedoch ca. 90 % der von Pflegesachverständigen gestellten Widersprüche zum Erfolg.

Ob Sie den richtigen Pflegegrad haben, kann Ihnen ein Sachverständiger sagen. Er prüft anhand Ihrer Arztberichte, Ihren körperlichen Einschränkungen und Ihren Defiziten, ob das Pflegegutachten, welches vom Medizinischen Dienst (MDK) erstellt wurde, richtig ist.

Lassen Sie sich deshalb bei den Anträgen und Widersprüchen helfen.

Ersteinschätzung zum Pflegegrad anfordern

Alleine einen Pflegegrad bzw. eine Höherstufung zu beantragen oder gar einen Widerspruch gegen einen Bescheid einzulegen, ist nicht ganz einfach. Uns Laien fehlt häufig das Wissen, was unbedingt beachtet werden muss, wie Pflegebegutachtungen stattfinden und wie ein erfolgversprechender Widerspruch formuliert werden muss.

Warum der richtige Pflegegrad so wichtig ist

Laut “ZDF Frontal 21” geht man davon aus, dass mindestens jede zweite Pflegegrad-Einstufung falsch ist. Mit einer falschen Einstufung verlieren Sie richtig viel Geld. Wie drastisch sich das tatsächlich auswirkt, möchte ich Ihnen anhand der unten stehenden Tabelle verdeutlichen.

Pflegegrad 1: Viele der Erstantragssteller bekommen den Pflegegrad 1. Mit Sicherheit bei einigen berechtigt, aber bei vielen wäre ein höherer Pflegegrad angemessen. Getreu dem Motto: “Besser Pflegegrad 1, anstatt gar kein Pflegegrad”, wird dann kein Widerspruch eingelegt. Und hier beginnt das Dilemma. Denn:

  • Mit Pflegegrad 1 erhalten Sie Pflegeleistungen von 1.980 Euro im Jahr.
  • Mit Pflegegrad 2 erhalten Sie Pflegeleistungen von 17.448 Euro im Jahr.
  • Mit Pflegegrad 3 erhalten Sie dann schon 27.648 Euro Pflegeleistungen pro Jahr.

Im Unterschied zu Pflegegrad 1 erhält man im Pflegegrad 2 also 15.468 Euro pro Jahr mehr Pflegeleistungen. Und manchmal sind es nur 1 oder 2 Punkte die fehlen, um in einen höheren Pflegegrad zu kommen. Das muss nicht sein.

Anhand dieser Tabelle können Sie ersehen, welche Geld- und Sachleistungen Ihnen je Pflegegrad zustehen.

Leistungen der Pflegekasse PG 1 PG 2 PG 3 PG 4 PG 5
Pflegeleistungen monatlich in €uro
Pflegegeld 332 573 765 947
(Pflegesachleistungen)* 0 761 1.432 1.778 1.995
Tages- und Nachtpflege 0 689 1.298 1.612 2.200
Entlastungsbetrag 125 125 125 125 125
Pflegehilfsmittel 40 40 40 40 40
+ ant. Leistungen auf den Monat umgerechnet          
Kurzzeitpflege 0 134 134 134 134
Verhinderungspflege 0 134 134 134 134
Gesamtanspruch Geld- und Sachleistungen im Monat* 165 1.454 2.304 2.810 3.580

Gesamtanspruch Geld- und Sachleistungen im Jahr*

Pflegegeld – OHNE Pflegesachleistungen

1.980 17.448 27.648 33.720 42.960

* Die Berechnung erfolgte OHNE die Pflegesachleistungen, da Sie entweder Pflegegeld erhalten oder Pflegesachleistungen. Wenn Sie Pflegesachleistungen in Anspruch nehmen, wird das Pflegegeld anteilig gekürzt.

Mit professioneller Unterstützung zum richtigen Pflegegrad

Erstantrag Pflegegrad

Mit professioneller Hilfe den richtigen Pflegegrad erhalten.

Höherstufung Pflegegrad

Antrag auf Pflegegraderhöhung aussichtsreich formulieren.

Widerspruch Pflegegrad

Pflegegrad abgelehnt? Erfolgreich Widerspruch einlegen.


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Lassen Sie sich beim Beantragen eines Pflegegrades unterstützen
Die Firma Familiara hat sich darauf spezialisiert, Sie bei Anträgen, Höherstufungen von Pflegegraden und Widerspruchsverfahren zu unterstützen und zu begleiten. Das Angebot ist zwar kostenpflichtig, macht den Prozess aber für Sie leichter und erhöht Ihre Aussicht auf Erfolg.
Unterstützung beim Beantragen eines Pflegegrades anfordern
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Unterstützung beim Widerspruch gegen einen falschen Bescheid anfordern

Kostenlose telefonische Erstberatung
030 - 22 37 60 66
(Montag - Freitag 09:00 - 18:00 Uhr)

Was kostet ein Pflegesachverständiger?

Prüfung auf Erfolgsaussicht: Bevor Ihnen Kosten entstehen, prüft ein Experte in einem Telefonat, ob Ihr Antrag auf Pflegeleistungen, Ihre Höherstufung oder Ihr Widerspruch überhaupt Aussicht auf Erfolg hat. Diese Prüfung ist für Sie kostenlos. Somit ist Ihr Risiko gleich Null.

Berechtigte Erfolgsaussicht: Besteht eine berechtigte Aussicht auf Erfolg, fallen folgende Kosten für Sie an:

Analyse: In einem Termin bei Ihnen zuhause analysiert ein Pflegesachverständiger Ihre Pflegesituation, prüft bei einem Widerspruch auch das Gutachten vom MDK bzw. von Medicproof auf Fehler und kann Ihnen ganz genau sagen, welche Erfolgsaussicht besteht. Dafür wird eine Pauschalgebühr von 149,- Euro berechnet (inkl. MwSt., Fahrtkosten und Spesen).

Sonderaktion NUR für unsere Leser:
Sie vereinbaren über das Kontaktformular einen Rückruf und erhalten einen Nachlass von 50 Euro auf die Analysegebühr.

Entscheidung weiteres Vorgehen: Danach entscheiden Sie, ob der Pflegesachverständige für die Durchsetzung Ihrer Interessen beauftragt werden soll. Ein einmaliges Erfolgshonorar wird erst fällig, wenn der gewünschte Pflegegrad erreicht wurde. Die Höhe dieses Honorars ist von verschiedenen Faktoren abhängig und wird individuell mit Ihnen vereinbart. In der Regel reicht schon ab Pflegegrad 2 die rückwirkende Erstattung der Kasse aus, das Honorar zu bezahlen.

Rechenbeispiel:

  • Sie waren mit Pflegegrad 1 nicht einverstanden.
  • Mit der Hilfe des beauftragten Pflegesachverständigen wurde Widerspruch eingelegt und Pflegegrad 2 erreicht.
  • Bei einer durchschnittlichen Verfahrensdauer – vom Datum des Antrags bis zum gewonnenen Widerspruch – von rund vier Monaten muss die Kasse Ihnen rückwirkend pro Monat 1.454 Euro (abzüglich der Pflegeleistungen aus Pflegegrad 1 von 165 Euro) 1.289 Euro erstatten. Bei 4 Monaten Nachzahlung wären das 5.156 Euro.
  • Das zu zahlende Erfolgshonorar liegt in der Regel unter diesem Betrag.
  • Und Sie haben für die Zukunft zusätzlich 3.984 Euro Pflegegeld oder 9.132 Euro Pflegesachleistung pro Jahr.
  • Wichtig: Wenn der gewünschte Pflegegrad nicht erreicht wurde, müssen Sie auch kein Erfolgshonorar bezahlen! Sie haben also kein Risiko, wenn ein Widerspruch oder ein Antrag abgelehnt werden sollte.
  • Übrigens: In deutlich mehr als 90 % der Verfahren kann der Pflegesachverständige erfolgreich sein.

Wie arbeitet der Pflegesachverständige?

Wenn der Pflegesachverständige eine Erfolgsaussicht sieht, können Sie ihn mit der Begleitung des Widerspruchs- oder Antragsverfahrens beauftragen. Das beinhaltet, je nach Verfahren, die folgenden Leistungen:

  • Unterstützung bei allen Formalitäten mit Kasse oder Versicherung.
  • Erstellung eines Gegengutachtens als pflegefachliche Widerspruchsbegründung.
  • Sozialrechtliche Begleitung des Verfahrens durch einen Anwalt.
  • Persönliche Begleitung der MDK-/Medicproof-Begutachtung durch unseren Pflegesachverständigen.
  • Prüfung des Widerspruchsbescheids und Beratung, ob akzeptiert oder abgelehnt werden sollte.
  • Bei einem Erst- oder Höherstufungsantrag entfallen die ersten beiden Leistungen; dafür erhalten Sie die komplette Begleitung und Unterstützung im Antragsverfahren – vom Ausfüllen des Antrags bis zur persönlichen Begleitung der Begutachtung.

Unser Versprechen

Wenn Sie über uns eine Anfrage für kostenlose Informationen oder Angebote stellen, werden Ihre Kontaktdaten lediglich an diesen einen Partner weitergeleitet und nicht noch an andere Firmen. Sie werden also nur von einer Firma kontaktiert.

Selbstverständlich erhalten Sie von uns auch keine weiteren unaufgeforderten Angebote für andere Produkte und Dienstleistungen. Sollten Sie dazu noch Fragen haben, können Sie uns gerne unter 07195/982 9999 anrufen.

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Fragen und Antworten zum Thema Pflegesachverständiger

Hier finden Sie ausführliche Antworten zu den Fragen rund um das Thema Pflegegrad, Erhöhung Pflegegrad oder auch Widerspruch durch einen Pflegesachverständigen beantragen

Wann sollte ein Pflegegrad beantragt werden?

Pflegebedürftig ist man nicht erst, wenn man nicht mehr aufstehen kann und nur noch den ganzen Tag im Bett liegt. Das beginnt schon sehr viel früher.

·        Zum Beispiel können Menschen mit einer psychischen Behinderung pflegebedürftig sein. Auf den ersten Blick würden Sie die Defizite dieser Person gar nicht ansehen.

·        Nach einem schweren Unfall kann schnell eine Pflegebedürftigkeit auftreten, unabhängig vom Alter.

·        Ältere Menschen sind häufig in der Bewegungsfähigkeit eingeschränkt und auf Hilfe angewiesen.

·        Auch schwere Erkrankungen wie ein Schlaganfall, Multiple Sklerose, Demenz usw. können zur Pflegebedürftigkeit führen – und das in jedem Alter.

·        Selbst kleine Kinder können schon pflegebedürftig werden und einen Pflegegrad erhalten.

Unser unabhängiger Pflegesachverständiger hilft Ihnen gerne bei der Beantragung des Pflegegrades. Vor der Antragstellung erfolgt eine Prüfung auf Erfolg. Damit haben Sie kein finanzielles Risiko
Fordern Sie hier Ihre kostenlose Einschätzung auf Erfolg an!

Wann sollte eine Höherstufung beantragt werden?

Wer bereits einen Pflegegrad hat, kann bei Verschlechterung der Pflegesituation eine Höherstufung beantragen. Auch hier ist es so, dass die Höherstufung häufig viel zu spät beantragt wird,

·        weil die Verschlechterung schleichend kam und niemand mehr daran dachte, den Pflegegrad erhöhen zu lassen.

·        weil befürchtet wird, dass der Antrag auf Höherstufung sowieso abgelehnt wird.

Wenn Sie Hilfe beim Höherstufungsantrag benötigen, hilft Ihnen unser geprüfter Pflegesachverständiger gerne weiter. Er wird als erstes prüfen, ob eine Höherstufung des Pflegegrades gerechtfertigt ist. Sie gehen somit kein finanzielles Risiko ein.
Fordern Sie hier Ihre kostenlose Einschätzung auf Erfolg an!

Wann sollte ein Widerspruch eingelegt werden?

Ein Widerspruch sollte immer dann eingelegt werden, wenn Sie das Gefühl haben, dass der erteilte Pflegegrad nicht den tatsächlichen Defiziten entspricht. Wie schon mehrfach beschrieben, werden häufig die Anträge auf Pflegeleistungen abgelehnt oder ein zu niedriger Pflegegrad wird angesetzt.

Wenn unser Pflegesachverständiger für Sie den Widerspruch einlegt, prüft er VORHER, ob der Widerspruch erfolgversprechend ist. Sie gehen also kein Risiko ein.
Fordern Sie hier Ihre kostenlose Einschätzung auf Erfolg an!

Pflegegraderhöhung für Angehörige im Pflegeheim

Sie haben keine finanziellen Vorteile, wenn Sie für Ihren im Pflegeheim wohnenden Angehörigen eine Erhöhung des Pflegegrades beantragen.

Wenn Ihr Angehöriger im Pflegeheim ist, brauchen Sie sich nicht um eine Pflegegraderhöhung kümmern. Im Pflegeheim bezahlen alle Heimbewohner den gleichen „Einrichtungseinheitlichen Eigenanteil“. Hier spielt es also keine Rolle, welchen Pflegegrad Sie haben.

Lediglich das Pflegeheim wird Interesse an einer Höherstufung des Pflegegrades haben. Die Pflegekasse bezahlt bei einem höheren Pflegegrad dann dem Pflegeheimbetreiber höhere Pflegeleistungen.

Pflegegraderhöhung für Angehörige im Betreuten Wohnen

Im Gegensatz zur Unterbringung im Pflegeheim ist das „Betreute Wohnen“ gleichzusetzen mit der häuslichen Pflege. Ältere Menschen mit Pflegegrad erhalten im Betreuten Wohnen genau so Pflegegeld wie zu Hause.

Deshalb ist es auch hier ganz wichtig, dass der richtige Pflegegrad zugeteilt wurde.

Welche Leistungen erbringt ein Pflegesachverständiger?

Für Laien ist es sehr schwer zu erkennen, ob der erteilte Pflegegrad korrekt ist oder nicht. Pflegesachverständige dagegen können prüfen, ob die Zuteilung des Pflegegrades mit den tatsächlichen physischen und psychischen Einschränkungen übereinstimmt.

Unser unabhängiger Pflegesachverständiger wird wie folgt vorgehen:

·        Zielgenaue und kompetente Erfassung Ihrer körperlichen und/oder psychischen Einschränkungen und Erkrankungen.

·        Erstellung eines Pflegegutachtens.

·        Antrag auf Pflegeleistungen stellen, incl. dem Pflegegutachten.

·        Komplette Übernahme des Schriftverkehrs mit der Pflegekasse.

·        Prüfung des vom MDK erstellten Gutachtens auf Richtigkeit. Bei Bedarf wird Widerspruch eingelegt.

Jetzt Pflegesachverständigen kontaktieren.

Unterschied zwischen Gutachter MDK und unabh. Pflegesachverständigem

Der Gutachter des Medizinischen Dienstes erstellt die Gutachten im Auftrag der Pflegekasse. Das bedeutet, die Pflegekasse ist der „Brötchengeber“. Je höher der Pflegegrad ausfällt, umso mehr muss die Pflegekasse Ihnen letztendlich bezahlen.

Ein unabhängiger Pflegesachverständiger arbeitet in Ihrem Auftrag und Ihrem Interesse. Er beurteilt objektiv Ihre Gesamtsituation und Ihre physischen/psychischen Einschränkungen und Erkrankungen. Er sorgt dafür, dass Sie zu Ihrem Recht kommen.

Interview, wir haben für Sie nachgefragt

Interview zwischen Michael Beier, Geschäftsführer Pflege-durch-Angehoerige.de und Dr. med. Jörg Zimmermann, Geschäftsführer Familiara.

Herr Dr. Jörg Zimmermann ist Arzt und Geschäftsführer von Familiara. Die Firma hat sich auf das Thema “Antrag und Widerspruch beim Pflegegrad” spezialisiert. Hierzu arbeitet Familiara mit unabhängigen Pflegeexperten, Ärzten und Anwälten zusammen, um von Pflege Betroffenen und ihren Familien in ganz Deutschland zum richtigen Pflegegrad zu verhelfen.

– Das ganze Interview lesen Sie > hier <

Michael Beier: Herr Dr. Zimmermann, zunächst einmal vielen Dank für die Zeit, die Sie sich genommen haben. Ich denke, dass viele mit dem Begriff „Pflegeexperte“ nicht viel anfangen können. Was macht eigentlich ein Pflegeexperte bei Ihnen? Und warum “unabhängig”?

Dr. Zimmermann: Es gibt viele Bezeichnungen, wie zum Beispiel “Pflegeberater” oder “Pflegesachverständige”. Das sind keine geschützten Bezeichnungen. Wir verwenden deswegen den Begriff “Pflegeexperten” und verstehen darunter Menschen mit jahrelanger pflegerischer Erfahrung. Sie beraten Pflegebedürftige und ihre Familien, begutachten die Pflegesituation und helfen bei allen Leistungsansprüchen gegenüber der Pflegekasse. Das betrifft insbesondere den Widerspruch gegen einen abgelehnten Pflegegrad oder den Antrag auf einen höheren Pflegegrad.

Wichtig dabei: Unsere Pflegeexperten stehen immer auf der Seite der Betroffenen, weil sie unabhängig von den Kassen sind. Wir von Familiara haben keine Dienstleistungs- oder Kooperationsverträge mit den Kassen und sind diesen deswegen nicht verpflichtet. Somit entsteht kein Interessenkonflikt und wir können ausschließlich die Interessen unserer Kunden vertreten.

Michael Beier: Wie unterstützt Familiara konkret die Betroffenen?

Dr. Zimmermann: Wir beraten nicht nur, wir helfen. Anders ausgedrückt: Wir reden nicht, wir machen. Wir unterstützen die Betroffenen aktiv, indem wir sie Schritt für Schritt durch das Widerspruchs- oder Antragsverfahren begleiten und die notwendigen Dinge für sie erledigen.

Unsere Pflegeexperten sprechen mit den Betroffenen, analysieren bei einem Widerspruch die Pflegesituation und ermitteln, wo die Pflegekasse Fehler beim Gutachten gemacht hat. Unsere kooperierenden Anwälte übernehmen dann den Fall. Wichtig ist auch, dass unsere Pflegeexperten bei der Begutachtung durch den Medizinischen Dienst dabei sind. 

Michael Beier: Im Grunde kann doch jeder seinen Erstantrag, Höherstufungsantrag oder Widerspruch selbst machen. Wer sollte sich dann von Familiara unterstützen lassen und vor allem: Warum sollte man sich Hilfe nehmen?

Dr. Zimmermann: Grundsätzlich kann man einen Widerspruch natürlich selbst machen. Es gibt ja keine Beratungspflicht und keine Anwaltspflicht. Nach mittlerweile über 30.000 Fällen, die wir uns angesehen haben, kann ich das allerdings nur den Wenigsten empfehlen. In den meisten Fällen hat der Widerspruch nur Erfolg, wenn man die oft versteckten Fehler im Gutachten klar erkennen und benennen kann. Dazu muss man viel von Pflege verstehen und die Begutachtungsrichtlinien kennen. Man muss wissen, was wichtig und unwichtig ist, welche Fehler man nicht machen sollte. Dazu braucht man jahrelange Erfahrung.


Auch die pflegefachliche Begleitung im Begutachtungstermin ist häufig entscheidend. Als Laie haben Sie ja keine Chance, die Argumente des Gutachters, der Ihnen gegenübersitzt, zu widerlegen. Und mit einem Anwalt an der Seite kann man sich darauf verlassen, dass keine formalen Fehler passieren, die zu einer Ablehnung führen können.   

 

Michael Beier: Sie sagen, dass es drei verschiedene Typen von Betroffenen gibt: diejenigen, die den Widerspruch alleine machen, diejenigen, die sich Hilfe bei Anwälten holen und diejenigen, die sich von einem unabhängigen Pflegeexperten helfen lassen. Jetzt denke ich, dass ein Anwalt allein doch auch eine geeignete Lösung sein kann; letztlich kennt er sich mit der Rechtsprechung aus und kann vor Gericht etwas bewirken. Oder sehe ich das falsch?

Dr. Zimmermann: Mein Vater war Anwalt. Anwälte verstehen viel von Recht, aber meistens nichts von Pflege. Ein Anwalt allein kann in der Regel kein Pflegegutachten beurteilen. Doch genau darauf kommt es an. Wie soll er Ihnen also sagen können, ob ein Widerspruch erfolgreich sein wird? Er kann sich in seiner Widerspruchsbegründung nur auf das beziehen, was die betroffene Person ihm sagt. Das sind aber nicht die pflegefachlichen Argumente, die notwendig sind.

In vielen Rechtsgebieten, teilweise auch im Sozialrecht, kommt es sehr stark darauf an, die Gesetze und vor allem die aktuelle Rechtsprechung genau zu kennen. Wenn es zu einem vergleichbaren Fall also bereits ein Urteil im Sinne des Betroffenen gibt, ist ein Anwalt sehr hilfreich, oft sogar unverzichtbar.

Aber: Im Widerspruchsverfahren zum Pflegegrad gibt es keine solchen Urteile, die als Vergleich herangezogen werden können. Bei der objektiven Beurteilung der Pflegebedürftigkeit muss nämlich immer die individuelle Situation des Betroffenen gewürdigt werden. Es ist nach meiner persönlichen Einschätzung zu 90% eine pflegefachliche Kompetenz und nur zu 10% eine anwaltliche, die über Erfolg oder Misserfolg entscheidet.

Endet ein Widerspruch erfolglos und man erhält den sogenannten klagefähigen Bescheid, kann man innerhalb eines Monat Klage beim Sozialgericht erheben. Obwohl es für diese erste Instanz keine Anwaltspflicht gibt, empfehle ich dennoch die Hilfe eines Anwalts. Die meisten Rechtsschutzversicherer übernehmen in der Regel diese Kosten. Ich bleibe aber dabei: Auch vor Gericht ist eine gute pflegefachliche Unterstützung mindestens ebenso wichtig. 

Michael Beier: Von einem Leser kam die Frage: Die Erstbegutachtung war bereits, der Leser ist selbst in den Widerspruch gegangen, dieser wurde abgelehnt. Wie geht es jetzt weiter? Kann man in der Situation noch etwas machen und wer kann dabei helfen?

Dr. Zimmermann: Wenn ein Widerspruch erstmals abgelehnt wurde, hat man als gesetzlich Versicherter eine Art “zweite Chance”. Das ist das Anhörungsverfahren. Wenn man seinen Widerspruch dann nicht zurückzieht, geht der Fall bei der Kasse automatisch vor einen Ausschuss, der endgültig darüber entscheidet. Dazu kann man nochmals Argumente nennen oder weitere Unterlagen einreichen.

Offen gesagt, sind die Chancen im Anhörungsverfahren deutlich geringer als beim ersten Widerspruch. Es ist aber nicht unmöglich, auch nach zwei negativen Bescheiden noch Erfolg zu haben. Das Problem: Ohne gute pflegefachliche Begründung wird der Ausschuss nach Aktenlage entscheiden – und den Widerspruch endgültig ablehnen. Dann kann man nur noch Klage erheben. Wir und unsere kooperierenden Anwälte versuchen, die Klage zu vermeiden und bereits im Widerspruchsverfahren Erfolg zu haben.

Übrigens: Viele Betroffene gehen davon aus, dass im Anhörungsverfahren immer eine erneute Begutachtung vor Ort durchgeführt wird. Das ist aber oft nicht der Fall. Die Kasse argumentiert dann, dass keine neuen Aspekte oder pflegefachlichen Gründe genannt wurden, die zu einem anderen Ergebnis führen würden. Auch deswegen kommt dem Pflegeexperten eine besondere Bedeutung zu. 

 

Michael Beier: Interessant finde ich die Frage, die von einer Leserin gestellt wurde, ob jeder unabhängige Pflegeexperte alles begutachten kann oder ob es so etwas wie Fachgebiete gibt. Mit Fachgebieten sind beispielsweise psychische Erkrankungen, Kinder etc. gemeint.

Dr. Zimmermann: Ja, diese Fachgebiete gibt es, wobei es keine gesetzlichen Regelungen dafür gibt, wer welche Fälle bearbeiten darf. Bei Familiara haben wir zum Beispiel einige Pflegeexperten, die sehr viel Erfahrung bei der Begutachtung von Kindern haben. Hier gelten, zumindest bis zum zwölften Lebensjahr, andere Begutachtungsregeln als bei Erwachsenen. Diese speziellen Vorschriften muss man natürlich kennen, um erfolgreich zu argumentieren.

Auch für die Begutachtung von Menschen mit psychischen oder neurologischen Erkrankungen ist es immer hilfreich, jemanden an der Seite zu haben, der sich mit diesen Themen auskennt. Auch hier versuchen wir, immer den fachlich passenden Pflegeexperten einzusetzen. 

Michael Beier: Wir haben einige Nachfragen bekommen zum Thema “Widerspruch oder Neuantrag”. Es gibt wohl Meinungen, dass es besser sei, die Ablehnung oder den falschen Pflegegrad erst einmal zu akzeptieren und dann nach sechs Monaten einen erneuten Antrag zu stellen. Das wäre viel günstiger und hätte deutlich bessere Erfolgsaussichten. Wie sehen Sie das?

Dr. Zimmermann: Ich habe dazu eine klare Meinung: Wenn ich rückwirkend gesetzliche Ansprüche habe, warum soll ich darauf verzichten? Das wäre so, als würde ich keine Steuererklärung abgeben, obwohl ich Anspruch auf eine Rückerstattung habe.

Mit einem Widerspruch setze ich mein gutes Recht durch, nämlich meine Ansprüche in der Vergangenheit. Mit einem erneuten Antrag habe ich nur die Chance auf zukünftige Leistungen. Wenn ich das tue, verliere ich Zeit, bis erneut entschieden wird und habe absolut keine Garantie, dass der erneute Antrag erfolgreich ist.

Was übrigens viele nicht wissen: Man kann auch Widerspruch einlegen und gleichzeitig einen neuen Antrag stellen. Man muss also nicht erst einen Widerspruch beenden, denn beim Neuantrag handelt es sich um ein getrenntes Verfahren. Der Widerspruch bezieht sich dann auf die nicht gewährten Leistungen in der Vergangenheit, der Neuantrag auf Leistungen in der Zukunft. Hier sollte man sich allerdings vorher von einem Pflegeexperten beraten und unterstützen lassen, um dabei keine Fehler zu machen. 

Michael Beier: Erkennen die Kassen Gutachten an, die nicht vom Medizinischen Dienst beauftragt wurden? Gibt es Nachteile, wenn ich mir Hilfe von Familiara hole?

Dr. Zimmermann: Nach § 18 SGB XI ist die Kasse nicht verpflichtet, den Medizinischen Dienst mit der Begutachtung zu beauftragen. Sie kann selbst entscheiden, ob sie auch Gutachten anerkennt, die von anderen Gutachtern erstellt wurden. In der Regel beauftragt sie aber für die Erst- wie auch die Widerspruchsbegutachtung den Medizinischen Dienst.

Viel wichtiger ist aber: Wenn der Betroffene einen Pflegeexperten an der Seite hat, hat er jemanden, der die möglichen Fehler des Medizinischen Dienstes korrigiert oder während der Begutachtung sogar verhindert. Jeder Betroffene hat das Recht, sich diese Hilfe zu holen, und die Kasse darf dieses Recht nicht einschränken. Insofern ist es eher ein Vorteil, Familiara zu beauftragen.

Michael Beier: Sie sagen, dass Familiara über 90% Erfolgsquote hat, das ist beeindruckend viel und spricht für die Qualität und die nötige Kompetenz Ihrer Mitarbeiter. Was mich interessieren würde, wie hoch sind die Erfolgsaussichten, wenn ich meinen Widerspruch selbst mache?

Dr. Zimmermann: Wir können unsere eigenen Erfolgsquoten natürlich auf Basis der vielen tausend Fälle messen, die wir seit 2017 begleitet haben. Wichtig ist dabei auch, sehr früh zu erkennen, ob ein Widerspruch wirklich Sinn macht.

Wir finden zwar in ausnahmslos jedem Gutachten des Medizinischen Dienstes Fehler; aber nur in etwa 70% sind die Fehler so gravierend, dass ihre Korrektur zu einem höheren Pflegegrad führen würde. In 30% der Fälle würde sich zwar die Punktzahl ändern, nicht aber der Pflegegrad.

Bei den Widersprüchen, die von den Betroffenen selbst gemacht werden, kann ich die Erfolgsaussichten nur schätzen. Hierzu gibt es keine gesicherten Daten. Ich gehe aber davon aus, dass die Erfolgschance wahrscheinlich deutlich unter 50% liegt, wenn die Betroffenen es alleine versuchen.

Wir haben uns dazu hunderte von Fällen angeschaut, die nach einem ersten eigenen Versuch zu uns kamen, weil der Widerspruch abgelehnt wurde. In nahezu jeder zweiten Widerspruchsbegründung konnten wir erkennen, dass wichtige pflegefachliche Sachverhalte nicht richtig dargestellt waren oder vollkommen fehlten. Oder wir sahen, dass bei der Widerspruchsbegutachtung Fehler gemacht wurden, die mit professioneller Unterstützung vermeidbar gewesen wären.  

 

Michael Beier: Welche Kosten fallen für die Unterstützung an und gibt es einen Zuschuss seitens der Kassen oder dem Staat oder sonst einer Institution?

Dr. Zimmermann: Jeder Pflegebedürftige hat einen gesetzlichen Anspruch auf Pflegeberatung, die von der Pflegekasse kostenlos angeboten werden muss. Das schließt grundsätzlich auch die Beratung zu Leistungsansprüchen ein – und damit auch die Beratung bei einem Widerspruch. Aber mal ehrlich: Würden Sie sich von demjenigen beraten lassen, der über Ihren Widerspruch entscheidet?

Deswegen gibt es uns als unabhängigen Dienstleister. Weil wir weder vom Staat noch von den Kassen Geld bekommen, berechnen wir eine geringe Gebühr für die Widerspruchsprüfung und erhalten einen Teil der Nachzahlung, die der Betroffene bei einem erfolgreichen Widerspruch oder einer gewonnenen Klage von der Kasse bekommt. Unser Erfolgshonorar ist in der Regel niedriger als die Nachzahlung. Und von dem Pflegegeld in der Zukunft muss uns der Kunde nichts abgeben.

Wichtig dabei ist, dass wir außer der Gebühr keine weitere Rechnung stellen, wenn wir nicht erfolgreich sind. Unsere Kunden haben also ein geringes finanzielles Risiko, aber eine gute Chance auf Erfolg.    

Einschätzung zum Pflegegrad anfordern

Ein Pflegesachverständiger hilft Ihnen bei Streitigkeiten mit dem Versicherungsunternehmen und steht Ihnen kompetent zur Seite. Außerdem übernimmt er für Sie das Beantragen eines Pflegegrades, den Antrag auf Höherstufung des Pflegegrades und den professionellen Widerspruch bei der Ablehnung des Pflegegrades.

Rechtliches: Die Beantragung eines Pflegegrad ist im § 18 Abs. 1 des SSGB XI geregelt.

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2 Antworten auf „So verhilft ein unabhängiger Pflegesachverständiger zum richtigen Pflegegrad“

Gerade bei Psychischen Erkrankungen ist es nicht so einfach den richtigen Pflegegrad zu bekommen. Nicht jeder Pflegegutachter kennt sich mit den Besonderheiten einer psychischen Erkrankung aus. Ein weiterer Faktor sind Ärztliche Unterlagen, es ist bei psychischen Erkrankungen wichtig, dass den Gutachtern ein ärztlicher Bericht vorliegt, der die Erkrankungen beschreibt und bestätigt. Der Vorteil bei unserem Partner, der die unabhängigen Pflegegutachter anbietet ist, dass dort auch Fachspezifische Gutachter zu finden sind, die sich auch mit psychischen Erkrankungen auskennen. Es ist zwar eine Selbstzahler-Leistung, allerdings arbeitet unser Partner mit einer Erfolgsprämie, wenn der angestrebte und gerechtfertigte Pflegegrad erreicht wurde. Da der Prozess bereits eine Weile am laufen ist, läuft auch eine Rückzahlung vom Pflegegeld auf (seit Antragstellung) damit lassen sich die kosten zu einem Großteil (ggf. sogar komplett) decken. Sie können gerne mit dem Partner Kontakt aufnehmen und sich unverbindlich beraten lassen.

Guten Tsg
Ende 2021 hab ich meinen 1.Antrag auf Pflegestufe abgelehnt bekommen- so auch 2 Mal mehr.
Es wurde nicht auf die Gründe eingegangen warum ich einen Pflegestufe brauche.
Es kam zur Klage beim Sozialgericht in Heilbronn.
Die erste Pflegesachverständige vom Gericht war da in Dezember 2022.
Januar wurde sie krank und konnte das Gutachten nicht erstellen.
Die 2.Pflegegutachterin vom Gericht war da und hat so ziemlich nur nach Module geurteilt obwohl ich u. A. PtBs und eine schwere Depression habe. Das wurde alles nicht berücksichtigt.
Heute kam die Ablehnung eines Pflegegrades wegen dem Gutachten.
Ich möchte dem Widersprechen habe aber kein RA und kein Verdienst.
Ich weiß nicht wie ich das machen soll.
Haben Sie mir einen Rat?
Mit freundliche Grüßen
Corinna Fuentes

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