Probleme mit der Krankenkasse - Rechte und Lösungen im Überblick
Aktualisiert am 05.03.2025
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Das Wichtigste in Kürze
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Wenn es Ärger mit der Krankenkasse gibt, stehen Ihnen verschiedene Möglichkeiten zur Klärung offen, von Widersprüchen bis hin zur Beratung.
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Häufige Streitpunkte betreffen Ablehnungen von Leistungen oder lange Bearbeitungszeiten.
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Sie haben das Recht, einen Widerspruch einzulegen und sich bei Bedarf Unterstützung von Experten wie dem Sozialverband oder unabhängigen Beratungsstellen zu holen.
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Nutzen Sie Ihre Rechte, um die Versorgung sicherzustellen und Missverständnisse zu klären.
So gehen Sie vor
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Grund für den Ärger klären
Prüfen Sie den genauen Grund für die Meinungsverschiedenheit mit der Krankenkasse und sammeln Sie alle relevanten Unterlagen (z. B. Bescheide, Anträge, ärztliche Atteste). -
Das Gespräch suchen
Kontaktieren Sie die Krankenkasse direkt und erläutern Sie Ihr Anliegen. Oft können Missverständnisse durch ein klärendes Gespräch behoben werden. -
Widerspruch einlegen
Reichen Sie bei Ablehnung eines Antrags schriftlich einen Widerspruch ein. Formulieren Sie diesen sachlich und fügen Sie Belege hinzu. Dafür haben Sie in der Regel einen Monat Zeit. -
Beratung in Anspruch nehmen
Lassen Sie sich von unabhängigen Stellen wie Sozialverbänden, dem Patientenbeauftragten oder Pflegestützpunkten beraten. Diese können Ihnen bei der Formulierung und Durchsetzung Ihrer Ansprüche helfen. -
Schlichtungsstellen und Ombudsleute einschalten
Bei anhaltenden Problemen können Sie die Schlichtungsstelle Ihrer Krankenkasse oder Ombudsleute kontaktieren, um eine außergerichtliche Lösung zu finden. -
Rechtsweg prüfen
Falls keine Einigung erzielt wird, können Sie sich an das Sozialgericht wenden. Hier entstehen für Sie keine Gerichtskosten.
Inhalt dieser Seite
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Das Wichtigste in Kürze
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So gehen Sie vor
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Wann soll ich mich über meine Krankenkasse beschweren?
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Was tun, wenn von der Krankenkasse Leistungen abgelehnt wurden?
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Beschwerde über die Krankenkasse bei “Unabhängiger Patientenberatung”
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Beschwerde über die Krankenkasse beim “Bürgertelefon”
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Beschwerde über Krankenkasse beim Bundesamt für soziale Sicherung
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Beschwerde über Mitarbeiter der Krankenkasse ► Dienstaufsichtsbeschwerde
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Beschwerde wegen Untätigkeit der Krankenkasse ► Untätigkeitsklage
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Beschwerde über Krankenkasse bei privat Versicherten
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Häufige Fragen zum Thema beschwerden über Krankenkasse
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Das Wichtigste in Kürze Wann soll ich mich über meine Krankenkasse beschweren?
Die Krankenkasse hat Ihnen gegenüber Leistungen zu erbringen. Dazu gehören zum Beispiel die Versorgung mit Hilfsmitteln, Bezahlung von Krankengeld, Kostenübernahme für eine Reha, aber auch Leistungen aus einem Pflegegrad uvm. Aber: Was tun, wenn es Ärger mit der Krankenkasse gibt?
Die Gründe, sich über seine Krankenkasse zu beschweren, beziehen sich also in der Regel darauf, dass die Krankenkasse gewisse Leistungen ablehnt. Aber nicht nur über die nicht erhaltenen Leistungen können Sie sich beschweren, sondern auch über den zuständigen Sachbearbeiter bei der Krankenkasse.
Bevor Sie sich beschweren, sollten Sie trotz allem versuchen, sich mit der Krankenkasse gütlich zu einigen.
Wenn Sie berechtigte Leistungen von Ihrer Krankenkasse oder Pflegekasse nicht erhalten, dann sollten Sie sich zur Wehr setzen! Es ist nicht unüblich, dass zum Beispiel dringend benötigte Hilfsmittel oder ein Pflegegrad beim ersten Antrag abgelehnt werden. Aber häufig werden diese dann nach einem Widerspruch doch genehmigt. Das kann mehrere Gründe haben, wie z.B.
- Der Fall wird nach Aktenlage entschieden, ohne dass der zuständige Mitarbeiter der Krankenkasse den Fall im Detail kennt. Daher fehlen ihm oftmals wichtige Informationen, die dann zu einer Ablehnung der Leistung führen können.
- Auch finanzieller Druck auf die Kassen lässt vermuten, dass doch eher mal eine Leistung abgelehnt wird.
- Laut der Ärztezeitung steigt die Zahl der Beschwerden über die Krankenversicherungen bzw. Pflegeversicherungen stark an. Im Jahr 2015 gab es 22 % mehr Beschwerden über die Krankenversicherung als im Jahr 2014. Über die Pflegeversicherung beschwerten sich im Jahr 2015 sogar 58 % mehr als im Jahr 2014.
Was tun, wenn von der Krankenkasse Leistungen abgelehnt wurden?
Es kann immer wieder mal zu Problemen mit der Krankenkasse kommen. Wie und wo Sie sich über die Krankenkasse beschweren können, ist immer ein bißchen vom persönlichen Fall abhängig.
Ich empfehle jedem, bevor er das große Programm durchzieht, sich mit der Krankenkasse direkt in Verbindung zu setzen. Oftmals reichen klärende Gespräche aus, um die abgelehnten Leistungen dann doch zu erhalten. Das ist dann nicht nur der einfachste, sondern auch der schnellste Weg.
Kommt Ihnen dann die Krankenversicherung nicht entgegen, haben Sie das Recht, Widerspruch & Klage einzulegen. Wurde Ihnen zum Beispiel ein Hilfsmittel abgelehnt, haben Sie die Möglichkeit, einen Widerspruch einzulegen. Mehr dazu finden Sie in meinem Beitrag „Hilfsmittel abgelehnt – Widerspruch und Klage“.
Das gleiche gilt, wenn die Pflegekasse Ihren Antrag auf Pflegeleistungen abgelehnt hat. Mehr dazu finden Sie hier „Pflegegrad abgelehnt – sofort Widerspruch einlegen“.
Wo kann ich mich über meine Krankenkasse beschweren?
Außerdem können Sie sich noch an die offiziellen Beschwerdestellen wenden (siehe dazu nächsten Punkt). Diese Stellen werden versuchen, Ihnen behilflich zu sein und mit der Krankenkasse eine Lösung zu finden. Das heißt, Sie können bei der Unabhängigen Patientenberatung, beim Bürgertelefon oder beim Bundesamt für soziale Sicherung Beschwerde einlegen.
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Beschwerde über die Krankenkasse bei “Unabhängiger Patientenberatung”
Die Unabhängige Patientenberatung (UPD) ist eine gemeinnützige GmbH und wird finanziert vom Spitzenverband der Gesetzlichen Krankenkassen sowie auch teilweise vom Verband der Privaten Krankenversicherungen. Da diese Beratungsstelle von den Krankenkassen finanziert wird, wurde schon häufig die Unabhängigkeit in Frage gestellt.
Die UPD berät kostenlos. Mehr dazu in meinem Beitrag: Kostenlose Patientenberatung bei UPD – Damit Patienten zu ihrem Recht kommen.
Beschwerde über die Krankenkasse beim “Bürgertelefon”
Das Bürgertelefon ist eine Einrichtung des Bundesministeriums für Gesundheit. Auch hier werden Sie kostenlos beraten, wenn Sie Ärger mit der Krankenkasse haben. Mehr dazu erfahren Sie in meinem Beitrag Bürgertelefon des Gesundheitsministeriums für Fragen rund um die Pflege.
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Beschwerde über Krankenkasse beim Bundesamt für soziale Sicherung
Das Bundesamt für soziale Sicherung ist die Aufsichtsbehörde der Krankenkassen und Pflegekassen. Sie ist Ansprechpartner für gesetzlich Krankenversicherte, wenn diese eine Beschwerde einreichen wollen. Folgendes sollten Sie dazu wissen:
- Das Bundesamt für soziale Sicherung kann keine Entscheidungen treffen, sondern nur Druck ausüben. Wenn Sie sich darüber beschweren, dass die Krankenkasse Ihnen zustehende Leistungen nicht anerkennen will, dann kann das Bundesamt für soziale Sicherung Ihnen diese Leistungen nicht genehmigen ► ABER es kann den Vorgang prüfen und entsprechend auf die Krankenkasse einwirken, was oft schon sehr viel bringt.
- Beim Bundesamt für soziale Sicherung können Sie sich nur über rechtliche Dinge beschweren. Wenn Sie sich über einen Mitarbeiter der Krankenkasse beschweren möchten, ist das Bundesamt für soziale Sicherung nicht zuständig. Dafür müssen Sie eine Dienstaufsichtsbeschwerde einlegen. Dazu mehr weiter unten.
- Das Bundesamt für soziale Sicherung ist NUR für Beschwerden von gesetzlich Krankenversicherten zuständig. Privat Versicherte können sich an einen Ombudsmann (siehe weiter unten) wenden.
So reichen Sie Ihre Beschwerde beim Bundesamt für soziale Sicherung ein.
Wenn Sie sich beim Bundesamt für soziale Sicherung über Ihre Pflegekasse / Krankenkasse beschweren möchten, können Sie dies schriftlich (nicht telefonisch) machen.
Dazu müssen Sie in Ihrem Anschreiben
- Ihre vollständige Adresse,
- Ihre Versichertennummer bei der Krankenkasse sowie
- den Namen und Ort Ihrer Krankenkasse benennen.
- Beschreiben Sie dann den Sachverhalt.
- Legen Sie unbedingt vorhandene Atteste, Bescheinigungen usw. bei (in Kopie).
- Wenn Sie die Beschwerde über die Krankenkasse für eine dritte Person einlegen, benötigen Sie eine Vollmacht. Bitte dann auch diese beilegen.
Alternativ können Sie auch direkt auf der Internetseite des Bundesamts für soziale Sicherung mittels eines Onlineformulars Ihre Beschwerde einreichen.
Ansprechpartner beim Bundesamt für soziale Sicherung
Das Bundesamt für soziale Sicherung ist zuständig für Krankenkassen und Pflegekassen, deren Zuständigkeitsbereich sich über mehr als 3 Bundesländer erstreckt. Das sind in der Regel Betriebskrankenkassen (BKK) usw. Welche Krankenkassen dies sind, können Sie aus dieser Liste entnehmen.
Die Adresse des Bundesamtes für soziale Sicherung lautet:
Bundesamt für soziale Sicherung
Friedrich-Ebert-Allee 38
53113 Bonn
Fax: 0228 619-1866
Krankenkassen, die nicht über das Bundesland hinaus zuständig sind, unterliegen der Landesaufsicht. Dazu zählen zum Beispiel die Allgemeinen Ortskrankenkassen (AOK). Die Ansprechpartner in den einzelnen Bundesländern finden Sie hier.
Beschwerde über Mitarbeiter der Krankenkasse ► Dienstaufsichtsbeschwerde
Wenn Sie sich über das Verhalten eines Krankenkassen-Mitarbeiters beschweren möchten, dann müssen Sie sich direkt an den Vorstand der Krankenversicherung wenden. Dort können Sie dann eine Dienstaufsichtsbeschwerde einlegen.
Beschwerde wegen Untätigkeit der Krankenkasse ► Untätigkeitsklage
Wenn Sie einen Pflegegrad, ein Hilfsmittel oder andere Leistungen beantragt haben, dann hat die Krankenkasse/Pflegekasse gewisse Bearbeitungs-Fristen zu wahren. Werden diese nicht eingehalten, haben Sie die Möglichkeit, beim Sozialgericht eine Untätigkeitsklage einzuleiten.
Mit der Untätigkeitsklage vor dem Sozialgericht können Sie lediglich einen Bescheid erzwingen, jedoch keine Entscheidung über die beantragte Leistung. Das heißt: Wenn Sie einen Rollstuhl beantragt haben und die Pflegekasse gibt Ihnen keinen Bescheid, können Sie vor dem Sozialgericht eine Untätigkeitsklage einreichen. Das Sozialgericht kann dann von der Pflegekasse verlangen, dass sie nun endlich tätig wird. Das Sozialgericht kann aber nicht entscheiden, ob der Rollstuhl genehmigt wird.
Krankenkassen müssen bei Anträgen Fristen einhalten. Kennen Sie Ihre Rechte?
Beschwerde über Krankenkasse bei privat Versicherten
Wer privat versichert ist und sich über seine private Krankenversicherung beschweren möchte, kann das Bundesamt für soziale Sicherung nicht in Anspruch nehmen. Privat Versicherte können einen Versicherungs-Ombudsmann einschalten. Er ist eine Art Schlichtungsstelle zwischen Versicherung und Versicherungsnehmer. Er wird versuchen, eine Schlichtung herbeizuführen. Auch die Einschaltung des Ombudsmanns ist kostenlos.
Mehr über die Arbeit des Ombudsmanns als außergerichtlichen Streitschlichter der privaten Pflege- und Krankenversicherung erfahren Sie hier.
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0 Kommentare zu „Probleme mit der Krankenkasse ✔️ Rechte und Lösungen im Überblick“
ist es wirklich wahr das man als gesetzlich Versicherte sage und schreibe, nach Aussagen der AOK Nordost, ganze 71 Tage auf die Bearbeitung der Befreiung von Zuzahlungen und Überweisung des Restbetrags warten muss und das ist nur die Bearbeitung damit habe ich noch nicht die Befreiung oder das Restgeld. Ich finde das Unverschämt wenn man der Kasse Leistungen schuldet warten die auch keine 71 Tage.
Es gibt die Regelung (§ 13 Abs. 3a SGB V), dass die Krankenkasse innerhalb von 3 Wochen über Anträge entscheiden muss, sollte eine Entscheidung des MD notwendig sein, verlängert sich die Frist auf 5 Wochen. Ob die Medikamentenbefreiung mit in die Regelung fällt kann ich nicht zu 100% sagen, ich gehe aber davon aus.