Krankenkasse muss Bearbeitungsfristen für Anträge einhalten. Das sind Ihre Rechte!

Krankenkassen müssen Bearbeitungsfristen einhalten
Krankenkasse muss innerhalb einer Frist Ihren Antrag bearbeiten.

Krankenkassen halten bei eingereichten Anträgen nicht immer die gesetzlich vorgeschriebenen Bearbeitungsfristen ein. Da kann es schon mal passieren, dass ein Pflegegrad zu spät genehmigt wird. Im Jahr 2018 wurden knapp 19 % der Fristüberschreitungen durch die Pflegeversicherung verschuldet. Dabei sind die Bearbeitungszeiten von Anträgen auf Pflegeleistung oder ein Hilfsmittel strikt geregelt.

Und der Gesetzgeber ging sogar noch einen Schritt weiter: Hält die Pflegekasse die Fristen nicht ein, muss sie zahlen. Mehr dazu weiter unten.

Fristen für Antrag auf Pflegeleistungen (Pflegegrad)

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Anträge auf Leistungen aus der Krankenversicherung dürfen nicht verschleppt oder willentlich verzögert werden. Deshalb hat der Gesetzgeber feste Fristen eingeführt, an die sich die Kranken- und Pflegekassen zu halten haben.

Wenn Sie einen Pflegegrad beantragt haben, muss die Pflegekasse innerhalb folgender Bearbeitungsfristen eine Entscheidung über die Anerkennung oder Ablehnung eines Pflegegrades getroffen haben:

  • Innerhalb von 3 Wochen, wenn für die Entscheidung KEINE gutachtliche Stellungnahme benötigt wird. Das trifft zu, wenn Ihr Antrag auf Pflegeleistungen auf Aktenlage bearbeitet wird.
  • Innerhalb von 5 Wochen, wenn für die Entscheidung ein Gutachten (z.B. durch den MDK) benötigt wird. Auf Basis des Gutachtens wird die Pflegekasse über Ihren Antrag entscheiden.
  • Innerhalb von 1 Woche, wenn eine Akutsituation besteht (z.B. bei Menschen in der letzten Lebensphase).

Meine Lese-Empfehlung: Tipps, wie Sie Fehler bei der MDK-Begutachtung vermeiden

Besonderheiten:

  • Wenn der MDK keinen Begutachtungstermin ermöglichen kann, muss die Pflegekasse 3 unabhängige Gutachter benennen. Der Antragsteller kann sich dann aus diesen Gutachtern eine Person aussuchen, die die Begutachtung durchführen soll.
  • Eine kürzere Begutachtungsfrist muss eingehalten werden, wenn es sich um Menschen in der letzten Lebensphase handelt oder die Pflegeperson eine Pflegezeit bzw. Familienpflegezeit in Anspruch nehmen möchte.

Ganz wichtig: Damit die Krankenkassen die Bearbeitungsfristen besser einhalten, hat der Gesetzgeber veranlasst, dass die Kasse für jede Woche Fristüberschreitung dem Antragsteller 70 €uro bezahlen muss. Dies gilt jedoch nur für Fristüberschreitungen, welche durch die Pflegekasse entstanden sind. Genauso wenig gilt diese Regelung für Höherstufungen eines Pflegegrades oder wenn bereits ein Pflegegrad 2 vorliegt. Siehe § 18, Abs. 3b, SGB XI.

Verkürzte Bearbeitungsfristen

Unter gewissen Voraussetzungen gibt es verkürzte Bearbeitungsfristen.

Grund:

Krankenhaus- oder Rehaaufenthalt

Frist:

Fünf Arbeitstage nach Eingang des Antrags bei der Pflegekasse, wenn sich der Pflegebedürftige im Krankenhaus oder in einer stationären Rehabilitationseinrichtung befindet und die Begutachtung erforderlich ist,

  • um die weitere Versorgung (zu Hause oder in einer stationären Einrichtung) sicherstellen zu können.
  • damit die Pflegeperson Pflegezeit oder Familienpflegezeit in Anspruch nehmen kann
  • da der Pflegebedürftige in einem Hospiz betreut wird, oder eine ambulante Palliativversorgung stattfindet.

Grund:

Inanspruchnahme von Pflegezeit oder Familienpflegezeit

Zehn Arbeitstage nach Eingang des Antrags bei der Pflegekasse, wenn

  • der Pflegebedürftige zu Hause versorgt wird und ein naher Angehöriger Pflegezeit, oder Familienpflegezeit in Anspruch nehmen möchte.

Grund:

Kurzzeitpflege

Wird der Pflegebedürftige im Anschluss an eine Krankenhausbehandlung oder einer stationären Rehabilitation direkt in eine Kurzzeitpflegeeinrichtung verlegt,

  • muss die Begutachtung spätestens am 10. Arbeitstag nach Beginn der Kurzzeitpflege innerhalb der Einrichtung durchgeführt werden.

Die 10-Tage-Regelung gilt außerdem, wenn

  • der Antrag auf einen Pflegegrad, oder eine Höherstufungsantrag im Krankenhaus oder der medizinischen Rehabilitation gestellt wurde und der Pflegebedürftige im direkten Anschluss in die Kurzzeitpflege ging.
  • der MD (medizinische Dienst) eine sogenannte Eilbegutachtung (innerhalb von 5 Arbeitstagen nach Antragseingang) durchgeführt hat.

Krankenkassen: Erschreckende Statistik der Fristüberschreitungen

Der Spitzenverband der Gesetzlichen Krankenkasse (GKV) gibt auf seiner Internetseite einen jährlichen Report der Fristüberschreitungen bei Anträgen auf Pflegebedürftigkeit heraus.

Statistik der Fristüberschreitungen bei Anträgen auf Pflegebedürftigkeit

FristüberschreitungenAnträgeProzent
1Eingereichte Anträge im Jahr 2018 1.866.877100,0
2Aus der Gesamtanzahl der Anträge kam es zu Fristüberschreitungen von: 438.61223,5
3➡ Daraus entstanden Fristüberschreitungen, die nicht von der Pflegekasse zu verantworten waren (aus Zeile 2) von:355.95881,2
4➡ Sowie Fristüberschreitungen, die von der Pflegekasse zu vertreten sind (aus Zeile 2) von: 82.65418,8

Quelle: GKV

Der GKV gibt bei den von der Pflegekasse zu vertretenden Fristüberschreitungen (Zeile 4) lediglich eine Prozentzahl von 4,4 % an. Da wurden leider zwei unterschiedliche Ausgangswerte angewendet. Denn:


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  • Der GKV hat die nicht von der Pflegekasse zu vertretenden Fristüberschreitungen (Zeile 3) aus der Gesamtzahl der Fristüberschreitungen (Zeile 2) gerechnet. Das ist korrekt.
  • Die Fristüberschreitungen, die von der Pflegekasse zu vertretenden waren, wurden jedoch aus der Gesamtzahl der eingegangenen Anträge (Zeile 1) errechnet, anstatt aus den Gesamt-Fristüberschreitungen der Zeile 2. Mit dieser Rechenweise ergab es  dann einen Wert von 4,4 % anstatt richtigerweise 18,8 %.

Ob es sich bei der nicht korrekten Aufrechnung um einen Fehler oder ein Versehen des GKV handelt, kann ich so nicht beurteilen.

Fristüberschreitungen, die NICHT von der Pflegekasse zu verantworten sind, kommen z.B. dadurch zustande, dass der Antragsteller nicht rechtzeitig für die Antragsbearbeitung notwendige Unterlagen heranschaffen konnte, dass der Begutachtungstermin verschoben werden musste, weil der pflegende Angehörige keine Zeit hatte usw.

Fazit: Knapp 19 % der Fristüberschreitungen bei Anträgen auf Pflegebedürftigkeit sind von der Pflegekasse zu vertreten! Das ist beinahe jeder 5. Antrag. Wer seine Rechte nicht kennt und auch nicht in Anspruch nimmt, wartet also länger auf seine ihm zustehenden Leistungen. Gerade für Menschen, die dringend auf die Leistungen angewiesen sind, eine ganz schlechte Situation.

Fristen für die erste Pflegeberatung

Sie haben einen Antrag auf Pflegeleistungen gestellt? Die Pflegekasse ist verpflichtet, Ihnen nach Eingang des Pflegegrad-Antrags innerhalb von 2 Wochen eine Pflegeberatung anzubieten. Bei dieser Pflegeberatung geht es vorrangig darüber, Ihnen einen Überblick über die Leistungen der Pflegekasse zu geben. Aber auch über die Möglichkeiten einer behindertengerechten Wohnumfeldverbesserung, wie z.B. ein Umbau Wanne zur Dusche, der Einbau eines Treppenlifts uvm.


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Kann die Pflegekasse die Pflegeberatung nicht selbst durchführen, muss Sie Ihnen, gemäß § 7b SGB XI, einen Beratungsgutschein ausstellen. Sie können sich dann an eine im Beratungsgutschein genannte Stelle wenden.

  • Die Teilnahme an der Beratung ist für Sie freiwillig und nicht verpflichtend.
  • Die Beratung wird normalerweise in den Räumen der Pflegekasse durchgeführt. Auf Wunsch kann aber auch zuhause beraten werden.

Fristen für Hilfsmittel

Auch der Antrag auf Kostenübernahme für Hilfsmittel ist im Patientenrechtegesetz § 13 des SGB V (Sozialgesetzbuch) geregelt. Bei Hilfsmittel für Therapiezwecke sind deshalb die Antrags-Fristen gleich wie bei der Antragstellung auf Pflegeleistungen. Also:

  1. Bescheid innerhalb von 3 Wochen, wenn KEIN Gutachten erforderlich ist.
  2. Bescheid innerhalb von 5 Wochen, wenn ein Gutachten benötigt wird.

Vorsicht: Bei Hilfsmittel zum Behinderungsausgleich kann es zu abweichenden Bearbeitungsfristen kommen, denn hier wird nach dem §18 SGB IX entschieden.

TiPP: Der Gutachter des MDKs kann bei der Pflegebegutachtung bereits im Gutachten vermerken, ob und welche Hilfsmittel benötigt werden. Das erleichtert den Genehmigungsprozess. Sagen Sie dem Gutachter auch aus Ihrer Sicht, ob Sie für die Pflege z.B. ein Pflegebett, eine Toilettensitzerhöhung, Haltegriffe im Bad, Badewanneneinstiegshilfen o. ä. benötigen.

Ab 01.01.2022 ist es gemäß der Pflegereform 2021 auch möglich, dass Pflegekräfte konkrete Empfehlungen für Hilfsmittel und Pflegehilfsmittel aussprechen können. Dies ist im Rahmen ihrer Leistungserbringung nach den § 36 SGB V, § 37 und 37c SGB V sowie bei Beratungseinsätzen nach § 37 Abs. 3 SGB XI möglich.

Meine Lese-Empfehlung: Hilfsmittel abgelehnt – Widerspruch und Klage

Auch Pflegehilfsmittel müssen genehmigt werden

Wer einen Pflegegrad 1 bis 5 hat, kann Pflegehilfsmittel im Wert von 40 Euro beantragen. Auch die Pflegehilfsmittel können Sie bereits beim Gutachtertermin mit beantragen. Zu den Pflegehilfsmitteln zählen unter anderem Bettschutzeinlagen, Desinfektionsmittel, Einmalschürzen, Fingerlinge, Einmalhandschuhe.

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Was tun, wenn die Krankenkassen die Fristen für Hilfsmittel nicht einhalten?

Der beste Weg ist natürlich immer eine gütliche Lösung. Kann die Krankenkasse die Bearbeitungsfristen nicht einhalten, muss sie jedoch den Antragsteller darüber schriftlich – und mit Angabe von Gründen – informieren.

Wird die Frist zur Genehmigung eines Hilfsmittels nicht eingehalten und erfolgt von der Krankenkasse keine Mitteilung, tritt § 13 Abs 3a SGB V mit folgender Konsequenz in Kraft:

  • Die Leistung gilt nach Ablauf der Frist als genehmigt.
  • Der Antragsteller kann nach Ablauf der Frist die erforderlichen Leistungen selbst beschaffen.
  • Die Krankenkasse muss alle entstandenen Kosten erstatten.

Fazit: Stillschweigen bedeutet Genehmigung.

Achtung: Hier noch einmal ganz deutlich! Die oben genannten Schritte können nur eingeleitet werden, wenn die Krankenkasse für die Nichteinhaltung der Frist verantwortlich ist. Die Krankenkasse kann nicht haftbar gemacht werden, wenn der Antragsteller für die Fristüberschreitung verantwortlich ist.

Fristen für Widersprüche

Leider gibt es keine Fristvorgaben für die Bearbeitungszeit von Widersprüchen. Allerdings gilt der allgemeine Grundsatz, dass das Widerspruchsverfahren zügig, einfach und zweckmäßig durchgeführt werden soll (§ 10 Satz 2 VwVfG).

Was bedeutet nun aber „zügig“?

Zügig bedeutet, dass die Krankenkasse die Bearbeitung des Widerspruchs nicht unnötig verzögern darf. Allerdings sollte der Widerspruch spätestens nach der Sperrfrist von 3 Monaten bearbeitet sein.

Eine Überschreitung der Sperrfrist ist nur dann möglich, wenn triftige Gründe vorliegen. Dazu gehören:

  • Für die Bearbeitung des Widerspruchs sind umfangreiche Ermittlungen durchzuführen.
  • Wenn die Pflegekasse umzieht, oder sich neu organisiert.

Kein triftiger Grund liegt vor, wenn

  • der Bearbeiter krank ist oder Urlaub hat.
  • eine allgemeine Arbeitsüberlastung vorliegt.
  • auf eine Entscheidung einer anderen Behörde gewartet werden muss.

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Was tun, wenn nach 3 Monaten keine Entscheidung über den Widerspruch vorliegt?

Wenn Sie nach 3 Monaten noch keine Entscheidung über den Widerspruch vorliegen haben, können Sie beim zuständigen Sozialgericht eine Untätigkeitsklage einreichen (§ 88 SGG – Sozialgerichtsgesetz).

Im Rahmen der Klage kann die Pflegekasse jedoch nicht dazu verklagt werden, endlich über den Widerspruch zu entscheiden.

Eingeklagt werden kann nur,

  • dass die Pflegekasse ihre Entscheidung zurücknimmt, oder
  • eine andere Entscheidung über den Antrag fällt.

Sie können also bei Ihrer Klage keine schnellere Abwicklung einklagen, sondern nur eine endgültige Entscheidung zu Ihrem ursprünglichen Antrag. Das Sozialgericht wird dann bei der Pflegekasse eine Stellungnahme über den Grund der Verzögerung einfordern.

Fazit: Durch die Klage beim Sozialgericht kann die Pflegekasse nicht zur schnelleren Bearbeitung des Widerspruchs getrieben werden.

Tipp:
Alternativ zur Klage können Sie sich deshalb auch die zuständige Rechtsaufsicht, die Bundesstelle für Soziale Entschädigung wenden. Diese Stelle prüft dann die Entscheidung der Pflegekasse

Fristen für wohnumfeldverbessernde Maßnahmen

Menschen mit einem Pflegegrad haben Anspruch auf einen Zuschuss von max. 4.000 Euro für wohnumfeldverbessernde Maßnahmen, also einen Zuschuss für einen behindertengerechten Wohnungsumbau. Auch hier muss innerhalb von 3 Wochen ein Bescheid zum Antrag ausgefertigt werden. Wird ein Gutachter benötigt, verlängert sich die Bearbeitungsfrist auf 5 Wochen.

Zwei wichtige Anmerkungen zu den wohnumfeldverbessesrnden Maßnahmen:

  1. Die Zuschüsse für wohnumfeldverbessernde Maßnahmen gelten pro Maßnahme. Eine Maßnahme ist abhängig vom Zeitraum und der Verschlechterung des Gesundheitszustandes. Das bedeutet: Hat Herr Müller einen Pflegegrad 2 und benötigt eine Türverbreiterung und einen Treppenlift, bekommt er insgesamt für beide Umbauten 4.000 Euro Zuschuss, weil die Umbaumaßnahmen für den jetzigen Zeitpunkt und Gesundheitszustand nötig waren. Verschlechtert sich nach einiger Zeit der Zustand von Herrn Müller und er bekommt einen höheren Pflegegrad, kann dann z.B. auch noch ein Badumbau genehmigt werden.
  2. Die 4.000 Euro gibt es pro pflegebedürftige Person im Haushalt. Das heißt, wenn Vater und Mutter einen Pflegegrad haben und einen Treppenlift benötigen, können Sie gemeinsam bis zu 4.000 Euro Zuschuss erhalten. Der maximale Zuschuss beträgt jedoch 16.000 Euro.

Die Bearbeitungsfristen sind im Bürgerlichen Gesetzbuch, § 40 Abs. 7 SGB XI, geregelt.

Fristen für die Auszahlung von Pflegeleistungen

Pflegegeld: Die Krankenkasse muss das Pflegegeld am ersten Werktag des Monats auf Ihr Konto überweisen.

Wenn das erste Mal Pflegegeld ausbezahlt wird, kann es sein, dass die Krankenkasse noch nicht ganz termingerecht das Geld überweist. Das ist dem Umstand geschuldet, dass unter Umständen auch rückwirkend noch Pflegegeld berechnet werden muss oder einfach die Bearbeitungszeit zu kurz ist.

Pflegegeld bei Kombinationspflege: Hier ist es natürlich nicht möglich, das anteilige Pflegegeld im Voraus zu erhalten. Die Pflegekasse muss die Abrechnung des Pflegedienstes abwarten, erst dann kann das anteilige Pflegegeld berechnet werden. Dann kann das Pflegegeld auch leider mit ein paar Wochen oder Monaten Verspätung ausbezahlt werden.

Abrechnung Verhinderungspflege: Gesetzlich, laut dem Sozialgesetzbuch, gibt es keine Frist, an die sich die Pflegekasse halten muss, um den ausstehenden Betrag der Verhinderungspflege zu erstatten.

Manche Kranken-, bzw. Pflegekassen haben in ihrer Satzung zwar Fristen für die Bearbeitung und Bezahlung der Leistung stehen, jedoch zeigt die Realität, dass unter gewissen Umständen auch die selbstauferlegten Bearbeitungsfristen nicht eingehalten werden können. Als Beispiel dienen Urlaubszeit oder saisonale Krankheitszeiten (im Winter zum Beispiel). Leider gibt es keinen Anspruch darauf, dass die Bearbeitung und Bezahlung der Leistungen innerhalb einer gewissen Frist sichergestellt werden muss.

Wir empfehlen Ihnen deshalb, die Leistungen frühzeitig bei der Kasse einzufordern, um dadurch zu vermeiden, dass Sie über einen langen Zeitraum in Vorleistung gehen müssen.

Meine Erfahrungen zu der Einhaltung der Bearbeitungsfristen

Wir haben bei unseren 4 Pflegefällen die persönlichen Erfahrungen gemacht, dass die Kranken- /Pflegekassen ihre Bearbeitungsfristen immer sauber eingehalten haben. Die Mitarbeiter der Kasse waren auch stets sehr hilfsbereit und fair. Das habe ich immer sehr geschätzt, weil ich weiß, dass es auch ganz andere Fälle gibt.

Meine Empfehlung: Reichen Sie alle Anträge immer schriftlich bei der Krankenkasse ein. Auf dem Antrag muss das Antragsdatum stehen. Wer ganz sicher gehen will, schickt den Antrag auch per Fax mit Versandbestätigung. Sie können den Antrag aber auch direkt bei der Kasse abgeben und auf Ihrer Kopie den Eingang des Antrags bestätigen lassen.

Und warum das so umständlich und doppelt gemoppelt? Weil es hier um richtig viel Geld gehen kann. Angenommen, Ihr Antrag auf Pflegeleistungen geht aus irgendeinem Grund verloren. Sie hören dann ja auch nichts von der Pflegeversicherung.


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Bis Sie herausfinden, dass der Pflegekasse kein Antrag vorliegt, können einige Wochen ins Land ziehen. Sie müssen einen neuen Antrag stellen. Die Zeit zwischen dem ersten Antrag und dem zweiten fehlt und Sie erhalten dann erst Leistungen ab dem Eingang des 2. Antrags bei der Pflegekasse.

Meine Lese-Empfehlung: Was tun bei Ärger mit der Krankenkasse?

Weitere Ansprechpartner

Hier noch einige Ansprechpartner, die Ihnen helfen können.

  • Pflegeberatungen: Die Pflegeberatungen helfen Ihnen beim Beantragen von Pflegegraden, Behindertenausweis, Hilfsmitteln, Reha-Anträgen usw. Sie legen aber auch Widersprüche ein. Es gibt bei den Pflegeberatungen Firmen die kostenlos arbeiten und Firmen, die Sie bezahlen müssen. Lassen Sie sich vorher unbedingt die Kosten nennen. → Hier geht es zur kostenlosen Pflegeberatung.
  • Pflegestützpunkte: Ebenso wie die Pflegeberatungen können Ihnen auch die Pflegestützpunkte weiterhelfen.
  • UPD und Bürgertelefon: Weiterhin können Sie sich z.B. telefonisch bei der Unabhängigen Patientenberatung Deutschland (UPD) oder auch beim Bürgertelefon des Bundesgesundheitsministeriums beraten lassen.
  • Ombudsmann: Bei der Privaten Kranken- und Pflegeversicherung können Sie sich an einen Ombudsmann wenden. Er vermittelt und schlichtet zwischen der Krankenkasse und dem Versicherungsnehmer.

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Bildmaterial: Pixabay

22 Antworten auf „Krankenkasse muss Bearbeitungsfristen für Anträge einhalten. Das sind Ihre Rechte!“

Lieben Dank für Ihre Hilfe,

fanden wir auch. Ich gehe davon aus, dass auf jeden Fall erstmal abgelehnt wird und der Gutachter bei der 1. Begutachtung das wusste, nichts dagegen tun konnte und ihr den lieben Tipp gab.
Ich hatte dafür gesorgt, dass ein Pflegedienst, der sie kennt, vor Ort dabei war. Mehr ging leider nicht, sonst wäre ich auf jeden Fall dabei gewesen.
Ich habe jetzt eine Sachstandsanfrage gestellt und um einen zeitlichen Ausblick gebeten und die Dringlichkeit noch mal bekundet. Und Worte wie „Bitte um zügige Weiterbearbeitung “ und „jeder Tag kann ja auch ihr letzter sein“ und dass ich mir sicher bin, dass sie da nichts hinauszögern sondern ebenfalls helfen möchten, mit eingestreut. Und freundlich blieb ich auch.

Die 70 Euro bis zur 1. Begutachtung, werde ich danach anfordern (1. Termin war erst nach 8 Wochen terminiert!) Es läuft soviel nicht so, wie es vom Gesetzgeber vorgesehen ist – ich find es gruselig und mir tun die Senioren leid, die in so einem System sich durchsetzen müssen. Ich weiß, Sie können das nachempfinden. Viele legen ja erst gar keinen Widerspruch mehr ein. Und so spart man ja auch das ganze Geld. Wobei der Mensch am Schreibtisch vermutlich einfach nicht so darf, wie er vielleicht möchte. Sondern Dienstanweisungen eingehalten werden müssen, denen man sich beugen muss.
Vielleicht helfen meine Ausführungen auch anderen.

Es ist schon sehr eigenartig, dass der Gutachter direkt im Anschluss sagt, dass Sie in den Widerspruch gehen sollen. Jeder Gutachter sollte doch versuchen keine “Reklamationen” zu haben?! Ab dem Tag, an dem Sie den Widerspruch eingereicht haben, hat die Kasse 3 Monate Zeit, das stimmt, in der Regel sollte es aber schneller gehen, vor allem, da Sie einen Eilantrag gestellt haben. So weit uns bekannt ist, können Sie die 70 € nur dann geltend machen, wenn es sich um die Erstbegutachtung handelt und Sie nicht innerhalb von 5 Wochen einen MD Termin bekommen. Mir wäre nicht bekannt, dass das auch für den Widerspruch gilt. Zu der Begutachtung selbst: eigentlich sollten da schon Angehörige dabei sein, nicht nur wenn es sich um Schwerhörige handelt, sondern generell macht das Sinn. Das ist zwar keine Pflicht, aber empfehlenswert.

Vielen Dank für die Einschätzung, ich sehe das genauso. Ich werde Ihre Anregung aufnehmen, nicht weiter auf das Telefongespräch einzugehen. Obwohl ich das schon recht winkeladvokatisch finde, wenn ich das mal so ausdrücken darf.
Antrag am 18.10.2023 telefonisch; erster Begutachtungstermin 12.12., sie bekam vorab keinen Fragebogen (aber ich zog mir den aus dem I-net). Termin vom 12.12. fand leider nicht stattfand, weil die Senioren beim Telefongespräch zur Terminierung nichts verstanden hatte und wohl überfordert war (warum macht man Termine nicht mit den pflegenden Angehörigen, die doch meist fitter sind und besser verstehen? Sondern mit einer damals 89jährigen von der man weiß, dass sie schlecht hört?). Nächster Termin wurde dann 16.1. anberaumt. Fand statt; Gutachter sagte: “Legen Sie auf jeden Fall Widerspruch ein.” 2 Tage später die Ablehnung. Sofortiger Widerspruch, jetzt 6 Wochen keine Reaktion auf unseren Widerspruch. Macht es Sinn, die Pflegekasse in Verzug zu setzen? Haben die nicht 3 Monate Zeit jetzt? Kennen Sie einen § dafür auf den ich mich beziehen kann? Oder meinen Sie in Verzug setzten zum 18.10.2023? Und in Bezug auf das Alter? Es war eigentlich ein Eilantrag weil ein pflegender Angehöriger ausfiel. Ich würde dann zeitgleich die 70 Euro pro Woche beantragen. Ich will die nur nicht gegen uns aufbringen.

Da muss ich sagen, wäre ich vorsichtig. Es klingt für mich so, als ob dann ein “Verschlechterungsantrag” angestoßen wird. Dann kann es passieren, dass der ganze Prozess von vorne los geht und der MD erneut eine Begutachtung durchführt. Ob in dem Fall dann der 18.10. noch als Antragsdatum zählt oder der Tag des Verschlechterungsantrags, da bin ich mir nicht sicher, könnte aber vielleicht auf einen “Streit” rauslaufen. Anschreiben würde ich die Kasse und in Verzug setzen, allerdings würde ich das Thema Verschlechterung nicht mit ansprechen, sondern lediglich auf die Bearbeitungszeit hinweisen.

Sehr geehrter Herr Beier,
seit 18.10.2023 ist ein Antrag auf Pflegegrad (2 vermutlich) gestellt. Seit 6 Wochen sind wir im Widerspruchsverfahren. Heute rief die Seniorin selbst bei der Pflegekasse an, um sich nach dem Stand zu erkundigen. Der Sachbearbeiter schaute in die Aktenlage und sagte: “Ja, wir haben ja schon festgestellt, sie sind schon 90… und mit den Erkrankungen…. ” (also sollte wohl heißen, Pflegegrad 2 ist im Bereich des Wahrscheinlichen). Ausgesprochen hat er das nicht. Aber es dauert wohl noch. Dann sagte er: “Schicken Sie doch ein Schreiben zur Erinnerung und schreiben Sie, dass es ihnen schlechter geht und das bringt die Sache wieder ins Laufen”.
Ich verstehe: Sobald wir das Wort Verschlechterung benutzen, bekommt sie vermutlich den Pflegegrad 2 aber nicht rückwirkend ab 18.10.2023. Sondern ab der Nachfrage. Die Pflegekasse spart somit Geld. Verstehen Sie etwas anderes?
Wie ist Ihr Eindruck?

Das kleiner Thema vorweg: Das Pflegegeld muss nicht zurück erstattet werden, Ihr Vater hat den Pflegegrad befristet bekommen, daher auch für den Zeitraum Anspruch auf Leistungen aus der Pflegeversicherung.
So nun zu den Fristen: Die Frist, die auch mit einer “Strafzahlung” eingefordert werden kann ist die für den Erstantrag. Bei Ihrem Vater geht es aber um eine “Höherstufung” bzw. Feststellung des endgültigen Pflegegrad, da muss sich die Kasse an die 5 Wochen Frist nicht halten. Ein weiteres Problem ist, wenn der Termin verschoben wird, dann verzögert sich alles nochmals. Sie sollten versuchen die Kasse immer wieder “anzustoßen”. Der Pflegegrad Ihres Vaters läuft demnächst ab das müsste irgendwo im März sein, da der vorläufige PG meistens auf 6 Monate befristet ist.

Im September ’23 wurde für meinen Vater bereits im Krankenhaus vom Sozialdienst ein Eilantrag mit vorläufigem Pflegegrad 2 gestellt. Nach Entlassung aus der Reha dann der Pflegeantrag von mir im Oktober. Erst Anfang Februar und nach weiterer Intervention von mir kam das Schreiben mit dem Begutachtungstermin, den wir allerdings verschieben müssen. Das Pflegegeld wurde nach meiner Intervention korrekt ab Datum der Antragstellung überwiesen.
Was gilt hier bezüglich der Fristüberschreitung? Kann man die Fristüberschreitung per Antrag schriftlich gegenüber der Krankenkasse geltend machen? Muss das bereits erhaltene Pflegegeld zurückgezahlt werden, wenn nach der Begutachtung ein geringer Pflegegrad vom MD bestimmt wird? Vielen Dank!

Leider geht aus Ihrer Ausführung nicht heraus um welches Formular und um welchen Antrag es sich handelt. Eventuell gibt es unterschiedliche Bearbeitungsfristen.

Hallo, tolle Seite und sehr informativ!

ich hätte da aber eine Frage.
der Gutachter kam bereits zu meiner Mutter und hat es weiterbewilligt. sie hat nun ein Formular bekommen und den haben wir ausgefüllt.
wenn wir diesen Formular ausgefüllt abgeben wie lange müssen wir warten, bis das Geld überwiesen wird?

Danke

In Ihrem Fall würde ich in den Widerspruch gehen. Es ist heutzutage immer noch bei einigen Menschen üblich, dass diese “größere” Summen Bargeld zuhause haben, um nicht so oft an den Bankschalter zu müssen. Von diesem Geld wird dann auch oft die Ersatzpflege bezahlt, da gibt es dann für “Kontobewegungen” keine großen Nachweise außer vielleicht die Abhebung zum Monatsanfang. Sie bestätigen auf dem Antrag für die Pflegekasse zum einen, dass Sie das Geld “vorgestreckt” haben und die Ersatzpflegeperson bestätigt, dass sie das Geld erhalten hat. Das ist nach unserem aktuellen Kenntnisstand absolut ausreichend.

Ab September wird meine Abrechnung für die Verhinderungspflege nicht bezahlt
Grund : Es soll der Einzahlungsnachweis bei meiner Bank nachweisen. Ich habe
Mit der Pflegeperson sofort Bezahlung pro Std zum beiderseitigen Nutzen vereinbart.

Die Frist von aktuell 5 Wochen gilt nur von der Antragstellung bis zur Begutachtung. Da Sie in den Widerspruch gegangen sind zählt diese Frist nicht mehr. Sie können bei der Kasse nachfragen wie der Stand der Bearbeitung ist. Sollte die Bearbeitung zu lange dauern können Sie auch schriftlich Fristen setzen und ggf. wegen Untätigkeit gegen die Kasse und den MD vorgehen. Im ersten Moment haben die Personen Vorrang, die noch keinen Pflegegrad haben. Bei einem Widerspruch kann leider etwas mehr Zeit vergehen.

Hallo Zusammen.

Ich habe ein krankes Kind, der einen zu geringen Pflegegrad erhalten hat nachdem der MD bei uns war. Schockiert über das Ergebnis forschte ich in Google nach und fand einen Pflegegrad Rechner. Dort sah ich erst welche Fragen relevant sind für die Pflegegrad Berechnung. Die Frau vom MD hat 2 Sparten komplett ausgelassen, und daraus resultierte dann eine zu kleine Pflegestufe. Natürlich bin ich sofort in den Widerspruch gegangen mit Arztbriefen und Erläuterungen zu jeder einzelnen Frage aus dem kompletten Pflegegradrechners. Der Widerspruch geht nun bereits 3 Monate, ohne ein neues Ergebnis. Es kam einzig nach einigen Wochen ein Brief von der Krankenkasse, dass mein Widerspruch dem MD weitergeleitet wurde und dass ich Geduld haben soll.

Was raten Sie mir? Ich habe gelesen wenn die Krankenkasse sich nach der Frist von 3 Monate nicht meldet, dass sie dann meinen Widerspruch genehmigen müssen und dass ich für jede Überzogene Woche 70€ verlangen kann. Gilt das auch für den Widerspruch der Pflegegradberechnung wenn ich mein Kind selbst/zu Hause pflege?

Habe ich das richtig verstanden?

Ich bin ein absoluter Neuling in der ganzen Pflegegeschichte. Über eine Rückmeldung Ihrerseits wäre ich sehr erfreut.

mfg
D.K.

Hallo,
die Krankenkasse bzw. der medizinische Dienst (MD) muss eine Frist von 5 Wochen einhalten, wenn das nicht gewährleistet ist, können Sie für jede Woche 70 € gegenüber der Krankenkasse geltend machen.
Am besten Sie schreiben die Krankenkasse an und melden Ihre Forderung an, sodass Sie zumindest die 70 € je Woche erhalten. Es kann gut sein, dass dann die Kasse etwas mehr Druck auf den MD ausübt.
Wichtig allerdings: sollte der MD bereits einen Termin vorgeschlagen haben und Sie konnten den nicht wahrnehmen, fällt die Frist mit 5 Wochen leider weg.

Ich warte bereits 8 Wochen auf den MD. Von der Krankenkasse bekomme ich immer am Telefonat zu hören der MD hat zu viel zu tun. Bitte rufen sie nächste Woche noch mal an… DAK Gesundheit.

Wird ein Widerspruch eingelegt anstatt eines Höherstufungsantrags, hat es den Vorteil, dass die Leistungen ab der ersten Antragsstellung von der Kranken-/Pflegekasse bezahlt werden müssen.

Ahoi, ist doch recht simpel: Einmal Widerspruch gegen Bescheid einlegen. Wenn wieder abgelehnt wird, nicht klagen, sondern Erhöhungsantrag stellen.
Und dieses so immer wieder. Irgendwann wird das gewünschte Ziel erreicht.
Dabei allerdings auch auf die Gutachter achten, Namen nennen lassen, ggf. das gute Recht in Anspruch nehmen und den jeweiligen Gutachter ablehnen.
So wird auch nach und nach im Dschungel der inkompetenten und vorsätzlich negativen Begutachtungen im Sinne der Kassen aufgeräumt.

Sehr geehrter Herr Beier,
ich bitte Sie nochmal um Zusendung des Newsletters Nr. 11 der Pflege durch Angehörige, da mir dieser evtl. durch Fehldrücken abhanden gekommen ist.
Gerade geht es bei mir um Krankenwagen/Krankentransport.
Vielen Dank im Voraus.
MfG Irmgard Ritter

Nachdem nun 4 mal wieder Fehler gemacht wurden, hab ich mir beim letzten Mal den psychiatrischen Sozialdienst zu Hilfe geholt. Die haben den Widerspruch nach ihrer Fachkompetenz mit Begründung geschrieben. Dauerte mit allem nochmal 6 Wochen bis ich einen fachbezogenen Gutachter bekam.
Hatte richtig Bammel, aber der war nett und ging auf mich ein. Hat sich hauptsächlich von mir das mit der Psyche und dem Zusammenhang erzählen lassen. Er war der Meinung, dass ich auf alle Fälle Pflegegrad 1 bekommen hätte müssen. Als er sich das vom Sozialdienst durchlas, war alles schnell geregelt. Er folgt der Empfehlung zum Pflegegrad 2 und das auf Dauer.
Er empfahl mir einen Elektroscooter, was ich leider erstmal ablehnte, weil man ja nicht mehr damit Bus fahren darf. Hab mich bei der Pflegekasse erkundigt. Ich könnte auch einen Elektro-Rollstuhl bekommen. Also schau ich mal.
L. G. Sonja

Sie sollten in Ihrem Fall professionelle Hilfe in Anspruch nehmen. Ich selbst darf Sie nicht beraten, da ich “nur” pflegender Angehöriger bin. Sie können sich aber gerne an meinen Kooperationspartner wenden, eine Pflegeberatungsstelle, die Sie kostenlos beraten darf.

Habe aber nichts gelesen, wie es beim Widerspruch ist, wenn der MDK nicht alles berücksichtigt hat. Ärztliche Unterlagen wurden nicht beachtet. Nach Pflegegrad-Ablehnung wurde es sofort von der KK zum MDK geschickt. Das ging innerhalb von ein paar Tagen. Trotzdem Ablehnung.
Da ist uns dann aufgefallen, dass nur als Zusatz kam Arztberichte nachgereicht. Es wurde aber nicht auf einzelne Module und Punkte angewandt.
Hab mir zur Entscheidung Zeitverlängerung erbeten und es jetzt mit dem psychiatrischen Sozialdienst begründet.
Gibt es da Zeiten die eingehalten werden müssen, da es ja erneut zum MDK gehen muß.
Das ist das 3. Mal, dass wir gegen den Widerspruch gegen angehen wegen Fehler vom MDK.
Jetzt habe ich allerdings mehr Zeit gebraucht.
Wenn es wieder abgelehnt wird, geht’s doch zum Widerspruch-Ausschuss. Kann es dort sein, dass die anders entscheiden bevor es zur Klage kommt?
Wäre über Hilfe dankbar. Versteh eh nicht, dass die KK nicht selbst entscheidet, weil sie ja zugibt, dass dort Fehler durch Nichtbeachtung und falscher Darstellung der Gutachter beim Erstantrag entstanden sind.

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