Die Krankenkasse genehmigt ein Hilfsmittel nur, wenn eine medizinische Notwendigkeit vorliegt. Wer ein Hilfsmittel beantragt, muss deshalb gut begründen, WARUM er dieses Hilfsmittel benötigt. Bevor ich Ihnen näher beschreibe, wie Hilfsmittel beantragt werden, klären wir erst einmal die Frage, was eigentlich ein Hilfsmittel ist:
Hilfsmittel sind bewegliche Gegenstände für therapeutische oder medizinische Zwecke und gleichen körperliche oder geistige Funktionseinschränkungen aus.
Inhaltsverzeichnis
- Wie wird ein Hilfsmittel beantragt?
- Voraussetzung für die Genehmigung eines Hilfsmittels
- Indikation für ein Hilfsmittel
- Was ist der Unterschied zwischen einem Pflegehilfsmittel und einem Hilfsmittel?
- Woher bekomme ich das Hilfsmittel?
- Wer trägt die Kosten für ein Hilfsmittel?
- Kann der Eigenanteil für Hilfsmittel von der Steuer abgesetzt werden?
- Was bedeutet „Wirtschaftliche Aufzahlung“?
- Was sind zum Verbrauch bestimmte Pflegehilfsmittel?
- Wie lange dauert die Bewilligung durch die Krankenkasse?
- Welche Leistungen beinhaltet die Hilfsmittelüberlassung?
- Belasten Hilfsmittel das ärztliche Budget?
- Hilfsmittel im Pflegeheim
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Wie wird ein Hilfsmittel beantragt?
Das Procedere der Beantragung von Hilfsmitteln kann von Fall zu Fall und von Krankenkasse zu Krankenkasse etwas unterschiedlich sein. Der Normalfall sollte jedoch sein:
Kostenlose Pflegeberatung
Hilfsmittel abgelehnt: Professionelle Hilfe beim Einlegen des Widerspruchs
Unterstützung bei Höherstufung Pflegegrad
Hilfe beim Beantragen eines Schwerbehindertenausweises
Hilfe bei der Durchsetzung Ihrer Leistungsansprüche
Hier kostenlose Pflegeberatung beantragen
Wird das Hilfsmittel abgelehnt, sollte innerhalb der angegebenen Frist Widerspruch gegen die Ablehnung des Hilfsmittels eingelegt werden. Dazu ist es wichtig, genau zu erläutern warum das Hilfsmittel benötigt wird.
Es macht auch Sinn, nochmals den Arzt „mit ins Boot“ zu nehmen, damit auch dieser eine entsprechende Stellungnahme abgibt.
Voraussetzung für die Genehmigung eines Hilfsmittels
Auch hier wird wieder unterschieden zwischen den Leistungsträgern Pflegekasse und Krankenkasse.
Hilfsmittel, welche von der Krankenkasse bezahlt werden, dienen dazu
(Pflege)-Hilfsmittel, welche von der Pflegekasse bezahlt werden,
Indikation für ein Hilfsmittel
Eine Voraussetzung für die Genehmigung ist die Indikation des Hilfsmittels. Indikation (also Heilanzeige) bedeutet: Für wen ist dieses Hilfsmittel notwendig/geeignet. Darüber gibt es für jedes einzelne Hilfsmittel eine genaue Auflistung im Hilfsmittelverzeichnis des GKV-Spitzenverbandes.
Anhand des Beispiels „Elektrorollstühle mit direkter, elektromechanischer Lenkung„, welche Sie im Hilfsmittelverzeichnis finden, ist der nachfolgende Text zu lesen.
„Gehunfähigkeit bzw. stark eingeschränkte Gehfähigkeit im Rahmen des Grundbedürfnisses sich in der eigenen Wohnung zu bewegen und die Wohnung zu verlassen, um bei einem kurzen Spaziergang an die frische Luft zu kommen oder um die üblicherweise im Nahbereich der Wohnung liegenden Stellen zu erreichen, an denen Alltagsgeschäfte zu erledigen sind.
Eine Versorgung mit einem Elektrorollstuhl ist dann angezeigt, wenn die Benutzung handgetriebener Rollstühle aufgrund der Behinderung nicht mehr möglich ist, die sachgerechte Bedienung eines elektromotorischen Antriebes aber noch möglich ist. Eine wetterfeste und diebstahlsichere Unterbringungsmöglichkeit muss vorhanden sein.“
Im Klartext bedeutet das, nur Personen mit den aufgeführten persönlichen Einschränkungen erhalten auch einen Elektrorollstuhl in der oben genannten Art.
Bevor ein Hilfsmittel beantragt wird, sollte deshalb anhand der Indikationsbeschreibung geprüft werden, ob eine Genehmigung für das gewünschte Hilfsmittel überhaupt Aussicht hat. Ganz besonders trifft dies auch zu, wenn das Hilfsmittel abgelehnt wurde und eine Klage angestrebt wird.
Was ist der Unterschied zwischen einem Pflegehilfsmittel und einem Hilfsmittel?
Hilfsmittel werden für die häusliche Krankenpflege benötigt und werden von der Krankenkasse bezahlt. Pflegehilfsmittel werden von der Pflegeversicherung bezahlt.
Der eigentliche Unterschied besteht lediglich darin, wer die Kosten für das Hilfsmittel übernimmt,
Für den Patienten selber hat es keine Nachteile, wer letztendlich der Kostenträger ist. Wichtig ist, daß überhaupt eine Kostenübernahme erfolgt.
☛ Meine Empfehlung:
Ich habe hier eine kurze Auflistung gemacht, damit Sie sehen, welche unterschiedlichen Arten von Hilfsmitteln es gibt.
Eine komplette Auflistung der Hilfsmittel finden Sie in meinem Beitrag „Hilfsmittelverzeichnis: Diese Hilfsmittel bezahlen die Kassen“.
Ein Treppenlift ist kein Hilfsmittel, sondern gehört in den Bereich „Wohnumfeldverbessernde Maßnahmen“. Wurde über diese Maßnahme eine Bezuschussung für den Treppenlift von der Pflegekasse genehmigt, können Sie bis zu 4.000 Euro erhalten.
Woher bekomme ich das Hilfsmittel?
Es ist nicht möglich, das Hilfsmittel einfach irgendwo zu bestellen oder zu kaufen. Die Kassen haben in der Regel Verträge mit Lieferanten für Hilfsmittel (Sanitätshäusern, Orthopädietechnikern, Apotheken usw.) abgeschlossen. An diese Lieferanten müssen Sie sich wenden, um die Kosten dann auch übernommen zu bekommen. Eine entsprechende Liste können Sie bei Ihrer Krankenkasse erhalten.
Die Krankenkasse übernimmt nur für genehmigte Hilfsmittel die Kosten. Wer also darauf vertraut, dass die Kasse die Kosten übernimmt und sich ein Hilfsmittel vor Genehmigung anschafft, kann unter Umständen komplett oder sogar teilweise auf den Kosten sitzen bleiben.
Wer trägt die Kosten für ein Hilfsmittel?
Nicht immer ist die Krankenkasse/Pflegekasse der Kostenträger für ein Pflegehilfsmittel. Es kommt auf den Umstand an, wie es zur Notwendigkeit eines Hilfsmittels kam. Wurde zum Beispiel durch einen Unfall eine Behinderung verursacht und daraus resultierend werden Hilfsmittel benötigt, wird voraussichtlich die Unfallversicherung für die Kosten aufkommen.
Ist das Hilfsmittel genehmigt, kommen folgende Kostenträger in Frage
Wie hoch ist der Eigenanteil für Hilfsmittel?
Hilfsmittel sind generell zuzahlungspflichtig.
Wer nicht von der Zuzahlung befreit ist und älter als 18 Jahre ist, muss 10 % pro Hilfsmittel zuzahlen, jedoch mindestens 5 Euro und maximal 10 Euro. So beträgt die Zuzahlung für ein Pflegebett, welches vielleicht 1.700 Euro kosten würde, nur 10 Euro.
Wer sein jährliches „Zuzahlungs-Soll“ von 2% bzw. 1 % des Einkommens erreicht hat, sollte sich von der Zuzahlung befreien lassen. Wer chronisch krank ist, muss nur 1 % zuzahlen. Näheres dazu in diesem Beitrag.
Kann der Eigenanteil für Hilfsmittel von der Steuer abgesetzt werden?
Der Eigenanteil für Hilfsmittel kann übrigens von der Steuer abgesetzt werden. Wie Sie die Krankheits- und Pflegekosten in der Steuererklärung angeben, erfahren Sie in meinem Beitrag zu den abzugsfähigen abzugsfähigen Krankheitskosten und Pflegekosten.
Was bedeutet „Wirtschaftliche Aufzahlung“?
Die von der Kasse genehmigten Hilfsmittel sind quasi „Kassengeräte“. Ähnlich wie bei den Kassengestellen bei Brillen. Wer höherwertige Hilfsmittel möchte, die über die gesetzliche Krankenversicherung nicht genehmigt wurden, muss den Mehrpreis selbst bezahlen. Das kann zum Beispiel ein höherwertigeres Pflegebett mit mehr Funktionen oder ein Elektromobil mit einem stärkeren Motor sein. Diese Aufzahlung nennt sich dann „Wirtschaftliche Aufzahlung“.
Es macht Sinn, sich bei dem Hilfsmittel-Lieferanten zuerst nach den „Kassen-Modellen“ zu erkundigen.
Die Mehrkosten müssen Ihnen vom Hilfsmittel-Lieferanten (Sanitätshaus usw.) schriftlich in einer Mehrkostenerklärung übergeben werden. Zudem muss sie von Ihnen unterschrieben werden.
Hat der Hilfsmittel-Lieferant kein „Kassen-Gerät“, wenden Sie sich bitte an Ihre Krankenkasse, da Ihnen ein Gerät zusteht, auf das Ihnen außer den o.g. Zuzahlungskosten keine weiteren Kosten entstehen.
Wäre jedoch aus medizinischer Sicht ein höherwertiges Hilfsmittel notwendig, ist bei der Krankenkasse ein erneuter Antrag auf Kostenübernahme der Mehrkosten einzureichen.
Was sind zum Verbrauch bestimmte Pflegehilfsmittel?
Zum Verbrauch bestimmte Pflegehilfsmittel wie z.B. Bettschutzeinlagen, Einmalhandschuhe, Desinfektionsmittel usw. sind eine Ausnahme unter den Hilfsmitteln. Jede pflegebedürftige Person mit einem Pflegegrad 1 bis 5 hat einen monatlichen Anspruch auf Pflegehilfsmittel im Wert von 60 Euro.
Diese Pflegehilfsmittel können Sie nach Genehmigung des Antrags entweder bei einer Apotheke oder aber auch direkt über ein kostenloses Pflegehilfsmittel-Abo bestellen. Sie suchen sich die von Ihnen gewünschten Pflegehilfsmittel aus und erhalten jeden Monat kostenlos Ihr Pakte mit Pflegehilfsmitteln nach Hause geliefert. Selbstverständlich können Sie immer die Artikel neu anpassen.
Zum Verbrauch bestimmte Pflegehilfsmittel müssen nicht jeden Monat neu beantragt werden.
Extra-Tipp: Wer einen Pflegegrad hat und zu Hause gepflegt wird, hat jeden Monat Anspruch auf kostenlose Pflegehilfsmittel. Diese können Sie hier einfach bestellen.
Wie lange dauert die Bewilligung durch die Krankenkasse?
Wie lange sich die Krankenkasse zur Genehmigung eines Hilfsmittels Zeit lassen darf und welche Fristen eingehalten werden müssen, ist im § 13 Abs. 3a SGB V geregelt und bedeutet
Habe ich Anspruch auf neue/ungebrauchte Hilfsmittel?
Technische Hilfsmittel/Pflegehilfsmittel sind in der Regel (wenn sie nicht speziell angepaßt werden müssen) lediglich Leihgaben. Das heißt, wenn das Hilfsmittel nur geliehen ist und nicht mehr benötigt wird, muss es an die Krankenkasse/Pflegekasse zurückgegeben werden. Die Rückgabe erfolgt meist über den Lieferanten des Hilfsmittels.
Wer die leihweise Überlassung des Hilfsmittels ablehnt, muss damit rechnen, dass er die Kosten dafür selbst tragen muss. Eine Alternative wäre dann, sich das Hilfsmittel nach seinen eigenen Vorstellungen selbst zu bestellen. Sanitätshäuser bieten zum Teil über das Internet Hilfsmittel zu günstigen Preisen an.
Die leihweise zur Verfügung gestellten Hilfsmittel sind generalüberholt.
Welche Leistungen beinhaltet die Hilfsmittelüberlassung?
Es gibt Hilfsmittel die nahezu wartungsfrei sind, es gibt aber auch Hilfsmittel die Strom brauchen oder regelmäßig gewartet werden müssen. Deshalb ist bei den Hilfsmitteln klar definiert, dass auch die folgenden Kosten von der Kasse übernommen werden müssen:
Bitte beachten:
- Die Krankenkasse muss die Stromkosten für Hilfsmittel übernehmen. Musterbrief für Stromkostenerstattung.
- Für Reparatur und Wartung eines Hilfsmittels muss in der Regel auch wieder ein Rezept vom Arzt ausgestellt werden.
- Und das haben wir selbst erlebt im Pflegeheim: Uns wurden die Wartungskosten eines 6 Monate alten Rollstuhls in Rechnung gestellt. Das Pflegeheim beauftragte für die Wartung aller Hilfsmittel eigenständig eine Firma und stellte jedem Heimbewohner die Wartung in Rechnung. Nach Rücksprache bei der Krankenkasse wurde mir versichert, dass die Krankenkasse die Kosten übernommen hätte, wenn ein Rezept beim Arzt angefordert und über den Hilfsmittellieferanten dann die Wartung durchgeführt worden wäre.
Belasten Hilfsmittel das ärztliche Budget?
Nein! Und das darf man sich auch nicht einreden lassen, denn Hilfsmittel sind Pflichtleistungen der gesetzlichen Krankenkassen. Es werden weder Arznei-, Heilmittel oder Verbandbudgets belastet.
Hilfsmittel im Pflegeheim
Auch Bewohner von Pflegeheimen haben Anspruch auf Hilfsmittel und Pflegehilfsmittel. Mehr dazu in meinem Beitrag Hilfsmittelversorgung im Pflegeheim.
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Quelle Bildmaterial: Fotolia #84368969 © viperagp
Gemeinsam mit seiner Frau betreut Otto Beier seit 2012 seine pflegebedürftigen Eltern und Schwiegereltern. Er gibt Insider-Tipps für Pflegebedürftige und ihre Angehörigen und schreibt als Pflegender – direkt von der Front – über seine Erfahrungen mit dem Pflegedschungel.
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