So werden Hilfsmittel richtig beantragt

Die Krankenkasse genehmigt ein Hilfsmittel nur, wenn eine medizinische Notwendigkeit vorliegt. Wer ein Hilfsmittel beantragt, muss deshalb gut begründen, WARUM er dieses Hilfsmittel benötigt. Bevor ich Ihnen näher beschreibe, wie Hilfsmittel beantragt werden, klären wir erst einmal die Frage, was eigentlich ein Hilfsmittel ist:

Hilfsmittel sind bewegliche Gegenstände für therapeutische oder medizinische Zwecke und gleichen körperliche oder geistige Funktionseinschränkungen aus. 

Wie wird ein Hilfsmittel beantragt?

Das Procedere der Beantragung von Hilfsmitteln kann von Fall zu Fall und von Krankenkasse zu Krankenkasse etwas unterschiedlich sein. Der Normalfall sollte jedoch sein:

• Wenn nötig, sollten Sie sich als erstes beim Lieferanten (z.B. im Sanitätshaus) informieren, welche Ausführungen es gibt und welche Modelle die Kasse übernimmt. Das Sanitätshaus kann auch dahingehend beraten, welche Formulierungen der Arzt bei der Verordnung – quasi dem Hilfsmittelantrag – verwenden soll.
• Mit der genauen Bezeichnung des Hilfsmittels kann der Arzt eine Verordnung (ähnlich einem Rezept) ausstellen. Es sollte aus der Verordnung vermerkt sein, dass das Hilfsmittel aus medizinischer Sicht notwendig ist. Ferner muss die medizinische Diagnose vermerkt sein. Wenn Sie kein genaues Modell angeben, kann es sein, dass die Krankenkasse Ihnen ein ganz anderes Modell zur Verfügung stellt.

• Die Hilfsmittelversorgung muss nicht zwingend über eine ärztliche Verordnung erfolgen. Sie kann unter Umständen auch direkt bei der Kasse beantragt werden. Über eine ärztliche Verordnung wird die Genehmigung vermutlich leichter erreicht, da der Arzt eine qualifizierte, medizinische Stellungnahme abgeben kann.
• Zum 01.01.2022 ist es möglich, dass auch Pflegekräfte eine Empfehlung für ein geeignetes Hilfsmittel oder Pflegehilfsmittel aussprechen können (siehe weiter unten).
• Die Verordnung wird der Krankenkasse zur Genehmigung vorgelegt. Diese prüft die Verordnung auf Notwendigkeit. Unter Umständen fordert sie auch einen Kostenvoranschlag an.
• Danach genehmigt die Krankenkasse das Hilfsmittel oder sie lehnt es ab.
• Mit der von der Krankenkasse genehmigten Verordnung kann nun das Hilfsmittel bei einem von der Kasse anerkanntem Dienstleister (Sanitätshaus, Apotheke usw.) bestellt werden.
• Sollte die Krankenkasse keine Genehmigung erteilen oder Schwierigkeiten bereiten, ist es auch möglich, den Hilfsmittel-Lieferanten einzuschalten. Er kann beratend zur Seite stehen.

Wird das Hilfsmittel abgelehnt, sollte innerhalb der angegebenen Frist Widerspruch gegen die Ablehnung des Hilfsmittels eingelegt werden. Dazu ist es wichtig, genau zu erläutern warum das Hilfsmittel benötigt wird.

Es macht auch Sinn, nochmals den Arzt „mit ins Boot“ zu nehmen, damit auch dieser eine entsprechende Stellungnahme abgibt.

Voraussetzung für die Genehmigung eines Hilfsmittels

Auch hier wird wieder unterschieden zwischen den Leistungsträgern Pflegekasse und Krankenkasse.

Hilfsmittel, welche von der Krankenkasse bezahlt werden, dienen dazu

• den Erfolg der Krankenbehandlung zu sichern,
• einer drohenden Behinderung vorzubeugen oder
• eine Behinderung auszugleichen

(Pflege)-Hilfsmittel, welche von der Pflegekasse bezahlt werden,

• müssen die Pflege erleichtern
• müssen zur Linderung der Beschwerden des Pflegebedürftigen beitragen oder
• ihm eine selbständigere Lebensführung ermöglichen

Hilfsmittel über Empfehlung durch Pflegefachkräfte beantragen

Wie oben schon erwähnt, können Pflegekräfte seit 2022 auch eine Empfehlung für Hilfsmittel ausstellen. Das bedeutet:

• Bei der Empfehlung von Hilfsmitteln und Pflegehilfsmitteln durch Pflegefachkräfte ist keine ärztliche Verordnung mehr erforderlich.
• Ist bereits ein Hilfsmittel vorhanden (z.B. ein Rollator), kann dieser nicht erneut empfohlen werden, weil der „alte“ Rollator vielleicht schon in die Jahre gekommen ist, aber dennoch gut zu nutzen ist.
• Ebenfalls kann kein Ersatz für ein bereits vorhandenes Hilfsmittel empfohlen werden, wenn das vorhandene Hilfsmittel repariert oder durch Änderung wiederhergestellt werden kann.
• Die Pflegekraft darf beim Antrag auf ein Hilfsmittel keinen bestimmten Hersteller empfehlen. Es darf nur die Bezeichnung und die Produktart aufgeführt sein.
• Die Pflegekraft darf auch keine eigenwirtschaftlichen Interessen bei der Empfehlung des Hilfsmittels verfolgen.

Unter welchen Voraussetzungen dürfen Pflegefachkräfte die Empfehlung ausstellen?

Die Empfehlung unterliegt gewissen Vorschriften und kann nur im Rahmen folgender Leistungserbringungen ausgestellt werden:

• Pflegesachleistungen nach § 36 SGB XI (für Pflegebedürftige mit Pflegegrad 2 – 5).
• Häusliche Krankenpflege nach § 37 SGB V (auch ohne Pflegegrad möglich).
• Außerklinische Intensivpflege nach § 37c SGB V, wenn diese im eigenen Haushalt der pflegebedürftigen Person, im Haushalt eines Angehörigen oder in einer ambulanten Wohngruppe durchgeführt wird.
• Beratungseinsatz nach § 37 Absatz 3 SGB XI (Pflegegrad 2 bis 5 auf Wunsch auch schon bei Pflegegrad 1).
• Die Empfehlung darf allerdings nur in der häuslichen Pflege und nicht in stationären Einrichtungen (Pflegeheim) ausgestellt werden.

Vorteile beim Beantragen der Hilfsmittel über Pflegefachkräfte

Ich sehe das so, dass diese Neuerung schon einige Vorteile für die Pflegenden und ihre Angehörigen beim Beantragen eines Hilfsmittels bringt.

• Pflegebedürftige Menschen haben somit IMMER die Möglichkeit, Hilfsmittel über eine Pflegefachkraft zu beantragen. Denn sie haben: Entweder einen Pflegedienst, der in regelmäßigen Abständen kommt. Oder sie müssen den Beratungseinsatz in Anspruch nehmen, der je nach Pflegegrad 2 bis 4 x jährlich stattfindet.
• Pflegefachkräfte kennen sich in der Regel gut aus, welche Hilfsmittel es gibt. Meist besser als der Arzt.
• Um ein Hilfsmittel genehmigt zu bekommen ist es wichtig, dass der Antrag gut begründet ist. Auch hier sind die Pflegekräfte meist versierter als der Arzt oder gar wir pflegenden Angehörigen selbst.
• Wurde der Antrag gut formuliert, ist davon auszugehen, dass das Hilfsmittel genehmigt und somit auch kein Widerspruch nötig wird.
• Der Gang zum Arzt und das Warten auf einen Behandlungstermin fallen weg.

Welche Hilfsmittel und Pflegehilfsmittel dürfen empfohlen werden?

Hilfsmittel und Pflegehilfsmittel sind im Hilfsmittelverzeichnis in Produktgruppen aufgelistet. Jedoch nicht alle Hilfsmittel dürfen von Pflegefachkräften empfohlen werden. Wir haben Ihnen hier die Hilfsmittel-Gruppen aufgelistet, aus den Hilfsmittel empfohlen werden können:

Wichtig: Nicht verordnet werden können Hilfsmittel, die nach Maß angefertigt werden müssen, wie z.B. spezielle Orthesen, Schienen usw.

Ablauf der Beantragung von Hilfsmitteln über eine Pflegefachkraft

So läuft die Beantragung Ihres Hilfsmittels über die Pflegefachkraft.

Indikation für ein Hilfsmittel

Eine Voraussetzung für die Genehmigung ist die Indikation des Hilfsmittels. Indikation (also Heilanzeige) bedeutet: Für wen ist dieses Hilfsmittel notwendig/geeignet. Darüber gibt es für jedes einzelne Hilfsmittel eine genaue Auflistung im Hilfsmittelverzeichnis des GKV-Spitzenverbandes.

Anhand des Beispiels „Elektrorollstühle mit direkter, elektromechanischer Lenkung„, welche Sie im Hilfsmittelverzeichnis finden, ist der nachfolgende Text zu lesen.

„Gehunfähigkeit bzw. stark eingeschränkte Gehfähigkeit im Rahmen des Grundbedürfnisses sich in der eigenen Wohnung zu bewegen und die Wohnung zu verlassen, um bei einem kurzen Spaziergang an die frische Luft zu kommen oder um die üblicherweise im Nahbereich der Wohnung liegenden Stellen zu erreichen, an denen Alltagsgeschäfte zu erledigen sind.

Eine Versorgung mit einem Elektrorollstuhl ist dann angezeigt, wenn die Benutzung handgetriebener Rollstühle aufgrund der Behinderung nicht mehr möglich ist, die sachgerechte Bedienung eines elektromotorischen Antriebes aber noch möglich ist. Eine wetterfeste und diebstahlsichere Unterbringungsmöglichkeit muss vorhanden sein.“

Im Klartext bedeutet das, nur Personen mit den aufgeführten persönlichen Einschränkungen erhalten auch einen Elektrorollstuhl in der oben genannten Art.

Bevor ein Hilfsmittel beantragt wird, sollte deshalb anhand der Indikationsbeschreibung geprüft werden, ob eine Genehmigung für das gewünschte Hilfsmittel überhaupt Aussicht hat. Ganz besonders trifft dies auch zu, wenn das Hilfsmittel abgelehnt wurde und eine Klage angestrebt wird.

Was ist der Unterschied zwischen einem Pflegehilfsmittel und einem Hilfsmittel?

Hilfsmittel werden für die häusliche Krankenpflege benötigt und werden von der Krankenkasse bezahlt. Pflegehilfsmittel werden von der Pflegeversicherung bezahlt.

Der eigentliche Unterschied besteht lediglich darin, wer die Kosten für das Hilfsmittel übernimmt,

• Werden die Kosten über die gesetzliche Krankenversicherung übernommen, heißt es Hilfsmittel. Der Anspruch auf Hilfsmittel ist im § 33 SGB V verankert.
• Werden die Kosten von der Pflegekasse übernommen, heißt es Pflegehilfsmittel. Der Anspruch auf Pflegehilfsmittel ist im § 40, Abs.1 SGB XI (Sozialgesetzbuch) verankert.

Für den Patienten selber hat es keine Nachteile, wer letztendlich der Kostenträger ist. Wichtig ist, daß überhaupt eine Kostenübernahme erfolgt.

Ich habe hier eine kurze Auflistung gemacht, damit Sie sehen, welche unterschiedlichen Arten von Hilfsmitteln es gibt.

• Kompressionsstrümpfe
• Rollatoren und Rollstühle
• Krankenbetten  / Pflegebetten
• Gehhilfen
• Inkontinenzmaterial
• Hausnotrufsysteme
• Elektromobile, usw.
• Wichtig: Das An- und Ausziehen der Kompressionsstrümpfe erhalten Sie bei Bedarf auf ärztliche Verordnung

Eine komplette Auflistung der Hilfsmittel finden Sie in meinem Beitrag „Hilfsmittelverzeichnis: Diese Hilfsmittel bezahlen die Kassen“.

Ein Treppenlift ist kein Hilfsmittel, sondern gehört in den Bereich „Wohnumfeldverbessernde Maßnahmen“. Wurde über diese Maßnahme eine Bezuschussung für den Treppenlift von der Pflegekasse genehmigt, können Sie bis zu 4.000 Euro erhalten.

Woher bekomme ich das Hilfsmittel?

Es ist nicht möglich, das Hilfsmittel einfach irgendwo zu bestellen oder zu kaufen. Die Kassen haben in der Regel Verträge mit Lieferanten für Hilfsmittel (Sanitätshäusern, Orthopädietechnikern, Apotheken usw.) abgeschlossen. An diese Lieferanten müssen Sie sich wenden, um die Kosten dann auch übernommen zu bekommen. Eine entsprechende Liste können Sie bei Ihrer Krankenkasse erhalten.

Die Krankenkasse übernimmt nur für genehmigte Hilfsmittel die Kosten. Wer also darauf vertraut, dass die Kasse die Kosten übernimmt und sich ein Hilfsmittel vor Genehmigung anschafft, kann unter Umständen komplett oder sogar teilweise auf den Kosten sitzen bleiben.

Wer trägt die Kosten für ein Hilfsmittel?

Nicht immer ist die Krankenkasse/Pflegekasse der Kostenträger für ein Pflegehilfsmittel. Es kommt auf den Umstand an, wie es zur Notwendigkeit eines Hilfsmittels kam. Wurde zum Beispiel durch einen Unfall eine Behinderung verursacht und daraus resultierend werden Hilfsmittel benötigt, wird voraussichtlich die Unfallversicherung für die Kosten aufkommen.

Ist das Hilfsmittel genehmigt, kommen folgende Kostenträger in Frage

• Krankenkasse
• Pflegeversicherung (für Personen mit Pflegestufe / Pflegegrad)
• Die private Pflegeversicherung
• Agentur für Arbeit (für Hilfsmittel, die zur Ausübung des Berufs notwendig sind)
• Rentenversicherung (für Hilfsmittel, die zur Ausübung des Berufs notwendig sind)
• Unfallversicherung
• Das Jugendamt bei Kindern und Jugendlichen
• Das Sozialamt (Hilfe zur Pflege)

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Wie hoch ist der Eigenanteil für Hilfsmittel?

Hilfsmittel sind generell zuzahlungspflichtig.

Wer nicht von der Zuzahlung befreit ist und älter als 18 Jahre ist, muss 10 % pro Hilfsmittel zuzahlen, jedoch mindestens 5 Euro und maximal 10 Euro. So beträgt die Zuzahlung für ein Pflegebett, welches vielleicht 1.700 Euro kosten würde, nur 10 Euro.

Wer sein jährliches „Zuzahlungs-Soll“ von 2% bzw. 1 % des Einkommens erreicht hat, sollte sich von der Zuzahlung befreien lassen. Wer chronisch krank ist, muss nur 1 % zuzahlen. Näheres dazu in diesem Beitrag.

Kann der Eigenanteil für Hilfsmittel von der Steuer abgesetzt werden?

Der Eigenanteil für Hilfsmittel kann übrigens von der Steuer abgesetzt werden. Wie Sie die Krankheits- und Pflegekosten in der Steuererklärung angeben, erfahren Sie in meinem Beitrag zu den abzugsfähigen abzugsfähigen Krankheitskosten und Pflegekosten.

Was bedeutet „Wirtschaftliche Aufzahlung“?

Die von der Kasse genehmigten Hilfsmittel sind quasi „Kassengeräte“. Ähnlich wie bei den Kassengestellen bei Brillen. Wer höherwertige Hilfsmittel möchte, die über die gesetzliche Krankenversicherung nicht genehmigt wurden, muss den Mehrpreis selbst bezahlen. Das kann zum Beispiel ein höherwertigeres Pflegebett mit mehr Funktionen oder ein Elektromobil mit einem stärkeren Motor sein. Diese Aufzahlung nennt sich dann „Wirtschaftliche Aufzahlung“.

Es macht Sinn, sich bei dem Hilfsmittel-Lieferanten zuerst nach den „Kassen-Modellen“ zu erkundigen.

Die Mehrkosten müssen Ihnen vom Hilfsmittel-Lieferanten (Sanitätshaus usw.) schriftlich in einer Mehrkostenerklärung übergeben werden. Zudem muss sie von Ihnen unterschrieben werden.

Hat der Hilfsmittel-Lieferant kein „Kassen-Gerät“, wenden Sie sich bitte an Ihre Krankenkasse, da Ihnen ein Gerät zusteht, auf das Ihnen außer den o.g. Zuzahlungskosten keine weiteren Kosten entstehen.

Wäre jedoch aus medizinischer Sicht ein höherwertiges Hilfsmittel notwendig, ist bei der Krankenkasse ein erneuter Antrag auf Kostenübernahme der Mehrkosten einzureichen.

Was sind zum Verbrauch bestimmte Pflegehilfsmittel?

Zum Verbrauch bestimmte Pflegehilfsmittel wie z.B. Bettschutzeinlagen, Einmalhandschuhe, Desinfektionsmittel usw. sind eine Ausnahme unter den Hilfsmitteln. Jede pflegebedürftige Person mit einem Pflegegrad 1 bis 5 hat einen monatlichen Anspruch auf Pflegehilfsmittel im Wert von 40 Euro.

Diese Pflegehilfsmittel können Sie nach Genehmigung des Antrags entweder bei einer Apotheke oder aber auch direkt über ein kostenloses Pflegehilfsmittel-Abo bestellen. Sie suchen sich die von Ihnen gewünschten Pflegehilfsmittel aus und erhalten jeden Monat kostenlos Ihr Pakte mit Pflegehilfsmitteln nach Hause geliefert. Selbstverständlich können Sie immer die Artikel neu anpassen.

Zum Verbrauch bestimmte Pflegehilfsmittel müssen nicht jeden Monat neu beantragt werden.

Wie lange dauert die Bewilligung durch die Krankenkasse?

Wie lange sich die Krankenkasse zur Genehmigung eines Hilfsmittels Zeit lassen darf und welche Fristen eingehalten werden müssen, ist im § 13 Abs. 3a SGB V geregelt und bedeutet

• Über den Antrag muss innerhalb von 3 Wochen entschieden werden
• Wird für die Entscheidung der MDK (Medizinische Dienst der Krankenkasse) benötigt, verlängert sich die Frist auf 5 Wochen
• Kann die Frist von 3 bzw. max. 5 Wochen nicht eingehalten werden, ist die Kasse verpflichtet, Ihnen schriftlich Bescheid zu geben und die Gründe aufzuführen
• Der MDK hat 3 Wochen Zeit um eine Stellungnahme abzugeben
• Erfolgt nach Ablauf der Fristen (bzw. Fristverlängerungen) keine Mitteilung der Kasse, gilt der Antrag als genehmigt
• Jetzt sollten Sie selbst der Krankenkasse nochmals eine Frist setzen mit dem Hinweis, dass Sie sich nach Ablauf der gesetzten Frist das Hilfsmittel selbst beschaffen
• Die Krankenkasse ist per Gesetz zur Kostenerstattung verpflichtet.

Habe ich Anspruch auf neue/ungebrauchte Hilfsmittel?

Technische Hilfsmittel/Pflegehilfsmittel sind in der Regel (wenn sie nicht speziell angepaßt werden müssen) lediglich Leihgaben. Das heißt, wenn das Hilfsmittel nur geliehen ist und nicht mehr benötigt wird, muss es an die Krankenkasse/Pflegekasse zurückgegeben werden. Die Rückgabe erfolgt meist über den Lieferanten des Hilfsmittels.

Wer die leihweise Überlassung des Hilfsmittels ablehnt, muss damit rechnen, dass er die Kosten dafür selbst tragen muss. Eine Alternative wäre dann, sich das Hilfsmittel nach seinen eigenen Vorstellungen selbst zu bestellen. Sanitätshäuser bieten zum Teil über das Internet Hilfsmittel zu günstigen Preisen an.

Die leihweise zur Verfügung gestellten Hilfsmittel sind generalüberholt.

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Welche Leistungen beinhaltet die Hilfsmittelüberlassung?

Es gibt Hilfsmittel die nahezu wartungsfrei sind, es gibt aber auch Hilfsmittel die Strom brauchen oder regelmäßig gewartet werden müssen. Deshalb ist bei den Hilfsmitteln klar definiert, dass auch die folgenden Kosten von der Kasse übernommen werden müssen:

• Reparatur, Kontrolle und Wartung des Hilfsmittels
• Ersatzteillieferung
• Stromkosten
• Die erste körper- und bedürfnisgerechte Anpassung des Hilfsmittels
• Schulung/Einweisung in den Gebrauch des Hilfsmittels
• Alle weiteren Anpassungen
• Notwendiges Zubehör
• Haftpflichtversicherung (unter bestimmten Voraussetzungen. Bitte unbedingt mit Ihrer der Pflegekasse klären, was im Schadensfall versichert ist.)
• Mehrfache Ausfertigung, falls dies aus hygienischen Gründen notwendig ist

Bitte beachten:

1. Die Krankenkasse muss die Stromkosten für Hilfsmittel übernehmen. Musterbrief für Stromkostenerstattung.
2. Für Reparatur und Wartung eines Hilfsmittels muss in der Regel auch wieder ein Rezept vom Arzt ausgestellt werden.
3. Und das haben wir selbst erlebt im Pflegeheim: Uns wurden die Wartungskosten eines 6 Monate alten Rollstuhls in Rechnung gestellt. Das Pflegeheim beauftragte für die Wartung aller Hilfsmittel eigenständig eine Firma und stellte jedem Heimbewohner die Wartung in Rechnung. Nach Rücksprache bei der Krankenkasse wurde mir versichert, dass die Krankenkasse die Kosten übernommen hätte, wenn ein Rezept beim Arzt angefordert und über den Hilfsmittellieferanten dann die Wartung durchgeführt worden wäre.

Belasten Hilfsmittel das ärztliche Budget?

Nein! Und das darf man sich auch nicht einreden lassen, denn Hilfsmittel sind Pflichtleistungen der gesetzlichen Krankenkassen. Es werden weder Arznei-, Heilmittel oder Verbandbudgets belastet.

Hilfsmittel im Pflegeheim

Auch Bewohner von Pflegeheimen haben Anspruch auf Hilfsmittel und Pflegehilfsmittel. Mehr dazu in meinem Beitrag Hilfsmittelversorgung im Pflegeheim.

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Quelle Bildmaterial: Fotolia #84368969 © viperagp

Otto Beier

Gemeinsam mit seiner Frau betreut Otto Beier seit 2012 seine pflegebedürftigen Eltern und Schwiegereltern. Er gibt Insider-Tipps für Pflegebedürftige und ihre Angehörigen und schreibt als Pflegender – direkt von der Front – über seine Erfahrungen mit dem Pflegedschungel.

Mehr gibt es auch auf Facebook oder Xing, aber vor allem auch bei „Über mich“.