Ab wann ist man eigentlich pflegebedürftig?

Nicht nur alte Menschen können pflegebedürftig sein, sondern auch junge Menschen und Kinder. Um klare Verhältnisse zu schaffen, wer pflegebedürftig ist und wer nicht, hat der Gesetzgeber dies im Sozialgesetzbuch SGB XI klar geregelt.

Warum muss eine Pflegebedürftigkeit festgestellt werden?

Mit der Feststellung einer Pflegebedürftigkeit erfolgt auch eine Einstufung in einen Pflegegrad I, II, III, IV oder V (Bis Ende 2016 waren es Pflegestufen anstatt Pflegegrade).

Wer in einen Pflegegrad eingestuft ist, hat dann auch Anspruch auf

• Pflegesachleistungen,
• Pflegegeld,
• Pflegehilfsmittel,
• Hilfsmittel,
• Zuschüsse für wohnumfeldverbessernde Maßnahmen usw.

gemäß dem geltenden Pflegestärkungsgesetz II (PSG).

Wie wird Pflegebedürftigkeit festgestellt? Wer ist pflegebedürftig?

Pflegebedürftig im Sinne der Pflegeversicherung (Sozialgesetzbuch SGB XI) sind Personen, die

• körperliche, kognitive oder psychische Beeinträchtigungen oder
• gesundheitlich bedingte Belastungen oder Anforderungen

nicht selbstständig kompensieren oder bewältigen können. Die Pflegebedürftigkeit mit festgestelltem Pflegegrad muss auf Dauer, voraussichtlich jedoch für mindestens 6 Monate bestehen. Das Bundesgesundheitsministerium gibt hier auch einen entsprechenden Aufschluß.

Die Pflegebedürftigkeit wird bei einer Begutachtung durch einen Mitarbeiter des MDKs (Medizinischer Dienst der Pflegekasse) auf Basis von 6 Modulen ermittelt. Das Gutachten ist eine Empfehlung an die Pflegeversicherung. Letztendlich entscheidet die Pflegeversicherung über die Pflegebedürftigkeit sowie den Pflegegrad.

Bei der Begutachtung werden Punkte ermittelt. Diese Punkte werden dann wie folgt in Pflegegrade umgerechnet:

Hier können Sie nachlesen, was sich mit dem neuen Pflegestärkungsgesetz (PSG) noch geändert hat.

Was beinhalten die Module für die Beurteilung der Pflegebedürftigkeit?

In der Begutachtung wird die Selbstständigkeit des Antragstellers in sechs vorgegebenen Lebensbereichen ermittelt. Auf Basis der erreichten Punkte in den sechs Modulen errechnet sich der Pflegegrad. Wichtig bei der Beurteilung ist die Frage: Was kann der pflegebedürftige Mensch noch alleine und wo benötigt er Hilfe.

Der Begutachter bewertet dann, ob der Pflegebedürftige gewisse Aufgaben dieser Lebensbereiche

• selbstständig,
• überwiegend selbstständig,
• überwiegend unselbstständig oder
• unselbstständig

bzw. ob gewisse Fähigkeiten

• vorhanden,
• größtenteils vorhanden,
• in geringem Maße vorhanden oder
• nicht vorhanden

erledigen kann.

Die sechs Lebensbereiche gliedern sich in folgende Module

Wie wird Pflegebedürftigkeit festgestellt?

Wer pflegebedürftig ist und somit Anspruch auf einen Pflegegrad hat, sollte einen Antrag auf Einstufung in einen Pflegegrad stellen. Der Medizinische Dienst der Krankenkasse (MDK) begutachtet den Antragsteller und verfaßt ein Gutachten/einen Bericht. Er empfiehlt mit diesem Gutachten die Einstufung in einen Pflegegrad / eine Pflegestufe oder die Ablehnung des Pflegegrad-Antrags.

Lesen Sie hierzu auch meinen Beitrag Pflegestärkungsgesetz II: Wie wird der Pflegegrad berechnet?

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Was ist, wenn keine Pflegebedürftigkeit anerkannt wird?

Wenn Ihnen der Pflegegrad nicht zugestanden wird, sollten Sie als erstes einen Widerspruch einlegen. Bitte unbedingt die im Schreiben der Pflegekasse angegebenen Widerspruchsfrist einhalten. Mit diesem Schreiben müssen Sie noch keine Begründung angeben.

Es reicht, wenn Sie formlos dem Bescheid widersprechen und mitteilen, dass Sie eine Begründung nachreichen. Hier erhalten Sie ein Musteranschreiben für einen Widerspruch gegen die Einstufung.

Falls Sie kein Gutachten vom MDK erhalten haben, fordern Sie dieses bitte gleichzeitig mit dem Widerspruch an.

Setzen Sie sich mit einem Pflegestützpunkt, dem Sozialdienst des behandelnden Krankenhauses oder Pflegedienstes usw. in Verbindung (weitere Ansprechpartner finden Sie auch in meinem Beitrag: Plötzlich Pflegefall – Checkliste: Was ist zu tun und wer hilft weiter) um abzuklären, welche Möglichkeiten Sie haben, doch eine Pflegestufe anerkannt zu bekommen.

Nachzulesen sind die Regelungen der Pflegebedürftigkeit im § 14 SGB XI.

Mein Lese-Tipp: Pflegegrad abgelehnt ► Widerspruch einlegen.

Weitere interessante Beiträge zum Thema Pflege:

• Legale und illegale Beschäftigungsverhältnisse von Pflegekräften aus Osteuropa
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• PSG II verstehen: So wird Ihre Pflegestufe in die neuen Pflegegrade umgerechnet

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Quelle Bildmaterial: Fotolia#157479242  © De Visu

Otto Beier

Gemeinsam mit seiner Frau betreut Otto Beier seit 2012 seine pflegebedürftigen Eltern und Schwiegereltern. Er gibt Insider-Tipps für Pflegebedürftige und ihre Angehörigen und schreibt als Pflegender – direkt von der Front – über seine Erfahrungen mit dem Pflegedschungel.

Mehr gibt es auch auf Facebook oder Xing, aber vor allem auch bei „Über mich“.