Nicht nur alte Menschen können pflegebedürftig sein, sondern auch junge Menschen und Kinder. Um klare Verhältnisse zu schaffen, wer pflegebedürftig ist und wer nicht, hat der Gesetzgeber dies im Sozialgesetzbuch SGB XI klar geregelt.
Inhaltsverzeichnis
- Warum muss eine Pflegebedürftigkeit festgestellt werden?
- Wie wird Pflegebedürftigkeit festgestellt? Wer ist pflegebedürftig?
- Was beinhalten die Module für die Beurteilung der Pflegebedürftigkeit?
- Wie wird Pflegebedürftigkeit festgestellt?
- Was ist, wenn keine Pflegebedürftigkeit anerkannt wird?
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Warum muss eine Pflegebedürftigkeit festgestellt werden?
Mit der Feststellung einer Pflegebedürftigkeit erfolgt auch eine Einstufung in einen Pflegegrad I, II, III, IV oder V (Bis Ende 2016 waren es Pflegestufen anstatt Pflegegrade).
Wer in einen Pflegegrad eingestuft ist, hat dann auch Anspruch auf
- Pflegesachleistungen,
- Pflegegeld,
- Pflegehilfsmittel,
- Hilfsmittel,
- Zuschüsse für wohnumfeldverbessernde Maßnahmen usw.
gemäß dem geltenden Pflegestärkungsgesetz II (PSG).
Wie wird Pflegebedürftigkeit festgestellt? Wer ist pflegebedürftig?
Pflegebedürftig im Sinne der Pflegeversicherung (Sozialgesetzbuch SGB XI) sind Personen, die
- körperliche, kognitive oder psychische Beeinträchtigungen oder
- gesundheitlich bedingte Belastungen oder Anforderungen
nicht selbstständig kompensieren oder bewältigen können. Die Pflegebedürftigkeit mit festgestelltem Pflegegrad muss auf Dauer, voraussichtlich jedoch für mindestens 6 Monate bestehen. Das Bundesgesundheitsministerium gibt hier auch einen entsprechenden Aufschluß.
Die Pflegebedürftigkeit wird bei einer Begutachtung durch einen Mitarbeiter des MDKs (Medizinischer Dienst der Pflegekasse) auf Basis von 6 Modulen ermittelt. Das Gutachten ist eine Empfehlung an die Pflegeversicherung. Letztendlich entscheidet die Pflegeversicherung über die Pflegebedürftigkeit sowie den Pflegegrad.
Bei der Begutachtung werden Punkte ermittelt. Diese Punkte werden dann wie folgt in Pflegegrade umgerechnet:
| Pflegegrad 1 |
12,5 bis unter 27 Punkte
Geringe Beeinträchtigung der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten
|
| Pflegegrad 2 |
27 bis unter 47,5 Punkte
Erhebliche Beeinträchtigung der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten
|
| Pflegegrad 3 |
47,5 bis unter 70 Punkte
Schwere Beeinträchtigung der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten
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| Pflegegrad 4 |
70 bis unter 90 Punkte
Schwerste Beeinträchtigung der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten
|
| Pflegegrad 5 |
90 bis 100 Punkte
Schwerste Beeinträchtigung der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten
mit besonderen Anforderungen an die pflegerische Versorgung
|
Was sich mit dem neuen Pflegestärkungsgesetz (PSG) noch geändert hat, lesen Sie bitte hier.
Was beinhalten die Module für die Beurteilung der Pflegebedürftigkeit?
In der Begutachtung wird die Selbstständigkeit des Antragstellers in sechs vorgegebenen Lebensbereichen ermittelt. Auf Basis der erreichten Punkte in den sechs Modulen errechnet sich der Pflegegrad. Wichtig bei der Beurteilung ist die Frage: Was kann der pflegebedürftige Mensch noch alleine und wo benötigt er Hilfe.
Der Begutachter bewertet dann, ob der Pflegebedürftige gewisse Aufgaben dieser Lebensbereiche
- selbstständig,
- überwiegend selbstständig,
- überwiegend unselbstständig oder
- unselbstständig
bzw. ob gewisse Fähigkeiten
- vorhanden,
- größtenteils vorhanden,
- in geringem Maße vorhanden oder
- nicht vorhanden
erledigen kann.
Die sechs Lebensbereiche gliedern sich in folgende Module
| Modul 1 |
Mobilität
|
| Modul 2 | Kognitive und kommunikative Fähigkeiten |
| Modul 3 | Verhaltensweisen und psychische Problemlagen |
| Modul 4 | Selbstversorgung |
| Modul 5 | Bewältigung von und selbständiger Umgang mit krankheits- oder therapiebedingten Anforderungen und Belastungen |
| Modul 6 |
Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte
|
Wie wird Pflegebedürftigkeit festgestellt?
Wer pflegebedürftig ist und somit Anspruch auf einen Pflegegrad hat, sollte einen Antrag auf Einstufung in einen Pflegegrad stellen. Der Medizinische Dienst der Krankenkasse (MDK) begutachtet den Antragsteller und verfaßt ein Gutachten/einen Bericht. Er empfiehlt mit diesem Gutachten die Einstufung in einen Pflegegrad / eine Pflegestufe oder die Ablehnung des Pflegegrad-Antrags.
Lesen Sie hierzu auch meinen Beitrag Pflegestärkungsgesetz II: Wie wird der Pflegegrad berechnet?
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Was ist, wenn keine Pflegebedürftigkeit anerkannt wird?
Wenn Ihnen der Pflegegrad nicht zugestanden wird, sollten Sie als erstes einen Widerspruch einlegen. Bitte unbedingt die im Schreiben der Pflegekasse angegebenen Widerspruchsfrist einhalten. Mit diesem Schreiben müssen Sie noch keine Begründung angeben.
Es reicht, wenn Sie formlos dem Bescheid widersprechen und mitteilen, dass Sie eine Begründung nachreichen. Ein Musteranschreiben für einen Widerspruch gegen die Einstufung der Pflegestufe erhalten Sie hier.
Falls Sie kein Gutachten vom MDK erhalten haben, fordern Sie dieses bitte gleichzeitig mit dem Widerspruch an.
Setzen Sie sich mit einem Pflegestützpunkt, dem Sozialdienst des behandelnden Krankenhauses oder Pflegedienstes usw. in Verbindung (weitere Ansprechpartner finden Sie auch in meinem Beitrag: Plötzlich Pflegefall – Checkliste: Was ist zu tun und wer hilft weiter) um abzuklären, welche Möglichkeiten Sie haben, doch eine Pflegestufe anerkannt zu bekommen.
Nachzulesen sind die Regelungen der Pflegebedürftigkeit im § 14 SGB XI.
📌 Lese-TiPP: Pflegegrad abgelehnt ► Widerspruch einlegen.
Quelle Bildmaterial: Fotolia#157479242 © De Visu
Gemeinsam mit seiner Frau betreut Otto Beier seit 2012 seine pflegebedürftigen Eltern und Schwiegereltern. Er gibt Insider-Tipps für Pflegebedürftige und ihre Angehörigen und schreibt als Pflegender – direkt von der Front – über seine Erfahrungen mit dem Pflegedschungel.
Mehr gibt es auch auf Facebook oder Xing, aber vor allem auch bei „Über mich“.
Leider darf ich Sie aus rechtlichen Gründen nicht beraten. Ich empfehle Ihnen aber, sich mit Ihrer Kranken-/Pflegekasse in Verbindung zu setzen. Dort kann man Ihnen sicherlich weiterhelfen. Wenn Sie von der Arbeit freigestellt sind, haben Sie vielleicht auch bei Ihrem Arbeitgeber eine Ansprechperson für diese Angelegenheit.
Ich betreue meine Mama in der letzten Lebensphase im Pflegebett zu Hause (Demenz +Lungenentzündung). Von meiner Arbeit habe ich mich beurlauben lassen. Ich bin nicht verheiratet und somit nicht familienversichert. Welche Möglichkeit der Krankenversicherung gibt es, ohne mich privat versichern zu müssen?