Pflegegrad Widerspruch – Widerspruch gegen die Pflegegrad Entscheidung richtig einlegen

Pflegegrad Widerspruch

Der Pflegegrad ermöglicht Pflegebedürftigen den Zugang zu Angeboten der Pflegekasse. Da die Höhe der entsprechenden Leistungen häufig an den Pflegegrad angelehnt ist, ist es wichtig, dass dieser zu der entsprechenden Person passt. Genau das stellt die Pflegebegutachtung sicher, doch was passiert, wenn sich der Gutachter irrt oder es zu formalen Fehlern im Prozess kommt? In dem Fall hat Ihr Angehöriger das Recht, Widerspruch einzulegen – ich erkläre Ihnen, wie der Pflegegrad Widerspruch geht.

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Voraussetzungen und Erfolgsaussichten bei Widerspruch gegen den Pflegegrad

Der Gesetzgeber schafft zwar die Möglichkeit für einen Widerspruch, dieser ist aber mit einem gewissen Aufwand verbunden. Deshalb stellen Sie sich gemeinsam mit Ihrem Familienmitglied am besten zunächst die Frage, ob sich ein Widerspruch lohnt.

In welchen Fällen kann man Widerspruch gegen die Entscheidung zum Pflegegrad einlegen?

Es gibt gleich mehrere Situationen, in denen Ihr Familienmitglied einen Widerspruch gegen die Entscheidung zum Pflegegrad einlegen kann. Folgende Tabelle zeigt Ihnen beispielhaft Fälle auf.


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Unter welchen Voraussetzungen ist der Widerspruch bei Pflegegrad begründet?

Die Einteilung in einen Pflegegrad muss nicht einfach hingenommen werden. Haben Sie oder hat Ihr Angehöriger den Eindruck, dass dieser die Pflegesituation nicht richtig beschreibt, können Sie Widerspruch einlegen.

Unter folgenden Voraussetzungen ist der Widerspruch begründet:

  • Es gibt formale Fehler im Pflegekassenbescheid.
  • Der Pflegegrad passt augenscheinlich nicht zu den Einschränkungen der Person.
  • Das Pflegegutachten lässt wichtige Pflegeaspekte außen vor oder schätzt sie nicht richtig ein.

Wann lohnt sich ein Widerspruch gegen die Entscheidung zum Pflegegrad?

Bevor Sie sich näher mit dem Widerspruch beschäftigen, sollten Sie sich die Frage stellen, ob der Widerspruch in Ihrem persönlichen Fall Chancen auf Erfolg hat. Dazu sehen wir uns nun Ursachen an, die zu einem „falschen“ Pflegegrad führen können.

Pflegegrad abgelehnt oder zu niedrig eingestuft – wann neu beantragen?

Wenn Sie der Meinung sind, dass Ihr Angehöriger zu niedrig eingestuft ist oder die Pflegekasse einen Pflegegrad komplett abgelehnt hat, sollte Ihr Familienmitglied nicht viel Zeit verstreichen lassen. Bitte denken Sie daran, dass Ihr Angehöriger nach Zustellung des Bescheids nur einen Monat Zeit für den Widerspruch hat. Läuft die Widerspruchsfrist ab, kann Ihr Familienmitglied nur einen neuen Antrag stellen – das geht erst nach sechs Monaten.

Ablauf nachdem Sie einen Widerspruch gegen den Pflegegrad eingelegt haben

Wenn Sie stellvertretend für Ihren Angehörigen oder dieser selbst einen Widerspruch bei der Pflegekasse einreichen möchte, interessiert es Sie natürlich, was dabei passiert. Nur keine Sorge: der Widerspruch führt nicht dazu, dass Sie im bürokratischen Chaos versinken, hier hat alles seinen geregelten Gang.

  • Wie lege ich Widerspruch gegen den festgelegten Pflegegrad ein?          
  • Was passiert beim Widerspruch gegen den Pflegegrad?   
  • Wer hilft bei Widerspruch gegen die Pflegegrad Entscheidung?

Wie lege ich Widerspruch gegen den festgelegten Pflegegrad ein?

Ihr Angehöriger hat sich dazu entschlossen, einen Widerspruch einzulegen? Dann ist es wichtig, dass er sich an den vorgesehenen Prozess hält. Besonders entscheidend sind hier die Fristen, werden diese nicht eingehalten, hat der Antrag keine Aussicht auf Erfolg. Meine Tabelle zeigt Ihnen, worauf Sie bei einem Pflegegrad Widerspruch achten müssen.

Tabelle 1: Prozessschritte beim Pflegegrad-Widerspruch Quelle: Eigene Darstellung in Anlehnung an: Pflegegrad: Widerspruch einlegen – Tipps und Muster (ppm-online.org), Widerspruch | Pflegewegweiser NRW (pflegewegweiser-nrw.de)

Was passiert beim Widerspruch gegen den Pflegegrad?

Mithilfe weniger Schritte durchlaufen Sie mit Ihrem Angehörigen das Widerspruchsverfahren – dieses ist bei jedem, der einen Widerspruch einlegt, gleich.

  1. Widerspruch: In einem ersten Schritt muss der Pflegekasse mitgeteilt werden, dass der Pflegebedürftige mit der Zuteilung nicht einverstanden ist – den Widerspruch legt in der Regel der Pflegebedürftige selbst ein. Ist er dazu nicht in der Lage, können Sie das als Bevollmächtigter tun. Der Widerspruch muss stets schriftlich erfolgen, per Telefon oder E-Mail klappt dieser nicht. Am besten sendet Ihr Angehöriger den Widerspruch per Einschreiben mit Rückschein an die Pflegekasse – so kann Ihr Familienmitglied die rechtzeitige Einreichung beweisen. Der Widerspruch ist übrigens an keine bestimmte Form gebunden, mit einer Mustervorlage geht es jedoch einfacher.
  2. Begründung: Ihr Familienmitglied ist nicht dazu verpflichtet, eine Begründung zu verfassen, sie ist allerdings empfehlenswert, um den Widerspruch zu untermauern. Mit der Begründung teilt Ihr Angehöriger der Pflegekasse mit, was aus seiner Sicht dem zugeteilten Pflegegrad widerspricht, das können formale Fehler oder eine falsche Einschätzung der Pflegesituation sein. Ärztliche Unterlagen wie Atteste oder eine Stellungnahme können einer Begründung den nötigen Nachdruck verleihen.
  3. Antwort der Pflegekasse: Die Pflegekasselässt den Widerspruch natürlich nicht einfach im Raum stehen, sondern bezieht konkret Stellung – meist schon nach wenigen Wochen. Die Antwort zum Pflegegrad-Widerspruch  signalisiert Ihrem Angehörigen das weitere Vorgehen.
  4. Gegebenenfalls Wiederholungsprüfung durch den MD: Hat sich beispielsweise der Gesundheitszustand Ihres Angehörigen seit der letzten Begutachtung stark verschlechtert, kann die Pflegekasse dem Widerspruch zustimmen und eine Wiederholungsprüfung ansetzen. In dem Fall läuft alles so, wie Sie es bereits gewohnt sind: Ein Gutachter kommt zu Ihrem Angehörigen nach Hause und prüft die nun vorliegende Selbstständigkeit
  5. Gegebenenfalls Neueinstufung: Bleiben wir beim Beispiel des verschlechterten Gesundheitszustandes. Stellt der Gutachter während der Pflegebegutachtung fest, dass die Selbstständigkeit tatsächlich abgenommen hat, kann es zu einer Neueinstufung kommen – womöglich besitzt Ihr Familienmitglied nun Pflegegrad 3 statt dem zuvor vorgesehenen Pflegegrad 2. Achtung: Es kann ebenso gut sein, dass die Pflegekasse den Widerspruch ablehnt. In dem Fall kommt es zunächst weder zu einer Wiederholungsprüfung noch zu einer Neueinstufung.

Wer hilft bei Widerspruch gegen die Pflegegrad Entscheidung?

Sie fühlen sich bei dem Gedanken an einen Widerspruch überfordert, möchten auf die Möglichkeit aber keinesfalls verzichten? Gut so, denn es gibt viele Anlaufstellen, die Sie dabei unterstützen können. Die dortigen Mitarbeiter können gemeinsam mit Ihnen das Pflegegradgutachten interpretieren und mögliche Schwachstellen aufdecken.

Folgende Anlaufstellen gibt es für den Pflegegrad-Widerspruch:

  • Pflegedienste
  • Pflegeberatungsstellen
  • Sozialverbände
  • Anwälte für Sozialrecht
  • Pflege- und Sozialberatungsstellen der Kommunen

Unterstützung beim Pflegegrad Widerspruch durch den VdK

Der Sozialverband VdK hilft Mitgliedern sowohl bei der Beantragung eines Pflegegrads als auch beim Widerspruch, sollte dieser nötig sein. Dafür stehen Rechtsberater des VdK Mitgliedern zur Seite. Was der VdK-Anwalt für Versicherte erreichen kann, ist sehr unterschiedlich, allerdings machen die Zahlen Mut: Im Jahr 2022 legten Betroffene gegen 7,3 % der Gutachten Widerspruch ein – in etwa 29 % der Fälle musste die Pflegekasse tatsächlich nachbessern. Alleine die Rechtsberatungsstelle des VdK-Landesverbands Bayern erzielte für ihre Mitglieder in ca. 30 % der Widerspruchsfälle eine Anpassung des Pflegegrads.

Wie viel kostet ein Widerspruch beim VdK?

Der reguläre Mitgliedsbeitrag deckt die Rechtsberatung ab – dadurch erfährt Ihr Angehöriger beispielsweise, wie die Erfolgschance bei einem Widerspruch oder, falls das nichts bringt, einer Klage ist. Wie hoch der Mitgliedsbeitrag ausfällt, hängt von dem Sozialverband ab – eine Mitgliedschaft im Sozialverband VdK Nordrhein-Westfalen ist beispielsweise mit derzeit 66 Euro jährlich günstiger als eine Mitgliedschaft im Sozialverband VdK Baden-Württemberg (72 Euro pro Jahr).[2] Allerdings gibt es noch viele Abstufungen für Jungmitglieder, Lebensgefährten und bedürftige Mitglieder. Entscheidet sich Ihr Angehöriger tatsächlich zu einem weiteren Vorgehen, fallen zusätzliche Kosten an.[4]

Kosten am Beispiel des Sozialverbands VdK Baden-Württemberg:

  • Widerspruch: 260 Euro
  • Klage: 410 Euro
  • Berufung: 485 Euro

Wenn Sie genau wissen wollen, was ein Widerspruch beim VdK kostet, sehen Sie sich am besten auf der jeweiligen Webseite um.



Bitte nicht vergessen!
Mit einem Pflegegrad haben Sie Anrecht auf monatliche Pflegehilfsmittel.


So schreiben Sie einen Widerspruch und Begründung

Ist Ihr Angehöriger nicht zufrieden mit dem zugeteilten Pflegegrad, sollte die Pflegekasse davon schnellstmöglich erfahren. Das klappt mit dem Widerspruch und der zugehörigen Begründung – hier gibt es wenig formale Vorgaben, was hier zählt, ist der Inhalt.

Wie schreibe ich einen Widerspruch für den Pflegegrad?

Wenn Ihr Angehöriger einen fehlerhaften oder unzufriedenstellenden Pflegegradbescheid in den Händen hält, ist es wichtig, aktiv zu werden. Meine Checkliste zeigt Ihnen, worauf Sie bei einem Widerspruch achten müssen.

  • Der Widerspruch ist an keine feste Form gebunden, das Nutzen eines Musterschreibens vereinfacht Ihnen jedoch die Formulierung.
  • Helfen Sie Ihrem Angehörigen bei der Formulierung oder fertigen Sie, falls es die Gesundheit nicht zulässt, den Widerspruch selbst an.
  • Die Begründung können Sie direkt mitliefern oder nachreichen.
  • Achten Sie unbedingt darauf, dass der Widerspruch innerhalb eines Monats nach Zustellung des Pflegegradbescheids erfolgt.
  • Der Widerspruch muss schriftlich erfolgen und kann entweder per Post oder Fax an die Pflegekasse gesendet werden – heben Sie unbedingt den Sendungsbeleg auf.

Kostenloser Musterbrief – Pflegegrad Widerspruch

Ein Musterbrief nimmt Ihrem Angehörigen und Ihnen viel Arbeit ab, wenn es um die Formulierung des Widerspruchs geht. Hier tragen Sie nur noch einige Daten ein und los geht‘s. Unser Musterformular gibt Ihnen außerdem nützliche Informationen zum Ausfüllen.

Wie schreibt man eine Begründung für einen Widerspruch gegen den Pflegegrad?

Die Begründung ist das Herzstück des Widerspruchs. Sie zeigt der Pflegekasse auf, was aus Sicht Ihres Angehörigen bei der Begutachtung falsch gelaufen ist oder nicht berücksichtigt wurde – das können sowohl formale Fehler als auch das Fehlen wichtiger Pflegeaspekte sein.

Diese Dokumente helfen dabei, den Widerspruch zu begründen:

  • ärztliche Atteste
  • Auszug aus dem Pflegetagebuch
  • medizinische Gutachten
  • Arztberichte
  • Entlassungsberichte

Kostenloser Musterbrief – Pflegegrad Widerspruch Begründung

Mit unserem kostenlosen Musterbrief sehen Sie auf einen Blick, wie eine Begründung für einen Pflegegrad-Widerspruch aussehen kann. Nutzen Sie die Vorlage gerne und passen Sie diese an die Situation Ihres Angehörigen an.

Name Ihres Angehörigen
Adresse Ihres Angehörigen
Versichertennummer Ihres Angehörigen
Datum
 
Name und Adresse der Pflegekasse

Betreff: Widerspruch gegen den Bescheid vom (Datum) zur Einstufung in den Pflegegrad

Sehr geehrte Damen und Herren,
 
hiermit lege ich Widerspruch gegen den Bescheid vom (Datum) zur Einstufung in den Pflegegrad ein.
 
Begründung:
Ich bin der Ansicht, dass der festgestellte Pflegegrad meinen tatsächlichen Pflegebedarf nicht korrekt widerspiegelt. Insbesondere in den Bereichen (Bereiche angeben, beispielsweise Mobilität, Selbstversorgung) besteht ein höherer Pflegebedarf als im Bescheid dargestellt.
 
Nachfolgend eine detaillierte Beschreibung meines Pflegebedarfs:
 
1. Mobilität:
(Beschreibung des Pflegebedarfs in diesem Bereich)
 
2. Kognitive und kommunikative Fähigkeiten:
(Beschreibung des Pflegebedarfs in diesem Bereich)
 
3. Verhaltensweisen und psychische Problemlagen:
(Beschreibung des Pflegebedarfs in diesem Bereich)
 
4. Selbstversorgung:
(Beschreibung des Pflegebedarfs in diesem Bereich)
 
5. Umgang mit krankheits- oder therapiebedingten Anforderungen und Belastungen:
(Beschreibung des Pflegebedarfs in diesem Bereich)
 
6. Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte:
(Beschreibung des Pflegebedarfs in diesem Bereich)
 
Anbei übersende ich Ihnen folgende Unterlagen zur Unterstützung meines Widerspruchs:
Ärztliche Atteste
Medizinische Gutachten
Pflegetagebuch
 
Ich bitte um eine erneute Überprüfung meiner Einstufung unter Berücksichtigung der vorgelegten Unterlagen und Informationen.
 
Mit freundlichen Grüßen,
 
Name Ihres Angehörigen

Antwort und Entscheidung des Medizinischen Dienstes (MD ehemals MDK) bei Pflegegrad Widerspruch

Nachdem Ihr Angehöriger den Widerspruch eingereicht hat, beginnt die Zeit des Wartens. Doch was kommt auf Ihr Familienmitglied zu, wenn die Pflegekasse den Widerspruch geprüft hat? Das verrate ich Ihnen im folgenden Absatz.

Was passiert nach dem Widerspruch gegen die Pflegegrad Entscheidung des MD (ehemals MDK)?

Die Pflegekasse hat zunächst zwei Optionen, um auf den Widerspruch zu reagieren: Bewilligung oder Ablehnung. Zu was es im Fall Ihres Angehörigen kommt, hängt von verschiedenen Faktoren ab, hier spielt es beispielsweise eine Rolle, ob und welchen Grund es für den Widerspruch gibt. Lassen Sie uns das Ganze einmal durchspielen.

1. Prüfung des Widerspruchs 

2. Antwort

2.1. Bewilligung: Die Pflegekasse pflichtet dem Widerspruch bei. Ist das der Fall, findet eine Wiederholungsprüfung statt – hierfür macht der Medizinische Dienst erneut einen Termin mit Ihrem Angehörigen aus.

Ergebnis:

2.1.1. Annahme: Stellt der Gutachter eine Pflegebedürftigkeit fest, die von der ursprünglichen Annahme abweicht, stellt die Pflegekasse zeitnah einen neuen Pflegegradbescheid aus – die Leistungen werden dann rückwirkend erstattet (ausschlaggebend ist hier der Zeitpunkt des ersten Antrags.[1]

2.1.2. Ablehnung: Überprüft die Pflegekasse in Zusammenarbeit mit dem Medizinischen Dienst die Pflegebedürftigkeit erneut, findet aber keinen Anhalt für eine andere Einstufung, erfolgt die Ablehnung. Ihrem Angehörigen bleibt dann eine Klage vor dem Sozialgericht.

2.2. Ablehnung: Die Pflegekasse kann den Widerspruch auch direkt ablehnen. Sie erlässt dann den sogenannten Widerspruchsbescheid. Auch in diesem Fall hat Ihr Familienmitglied die Möglichkeit, beim Sozialgericht zu klagen.

Wie lange hat die Pflegekasse Zeit, auf einen Widerspruch zu antworten?

Genauso wie Ihr Angehöriger, ist auch die Pflegekasse an gewisse Fristen gebunden. Legt Ihr Familienmitglied einen Widerspruch gegen den erteilten Pflegegrad ein, hat diese drei Monate Zeit, um darauf zu reagieren – oft geht es aber auch schneller.

Tipps zur Wiederholungsbegutachtung durch den MD (ehemals MDK)

Die Wiederholungsbegutachtung durch den Medizinischen Dienst hat das Ziel, zu prüfen, ob Ihrem Angehörigen womöglich doch ein anderer Pflegegrad zusteht. Seien Sie dabei bestenfalls auf alles gefasst: Es kann sein, dass alles so bleibt, wie es ist, vielleicht bekommt Ihr Angehöriger auch einen höheren Pflegegrad. Im schlimmsten Fall wird Ihr Familienmitglied bei einer Wiederholungsbegutachtung heruntergestuft – das sollten Sie wissen. Prinzipiell läuft eine Wiederholungsbegutachtung genauso ab wie die Erstbegutachtung. Auch hier wird die Selbstständigkeit in den verschiedenen Lebensbereichen geprüft und eine Punktanzahl ermittelt.

Folgende Tipps können Sie bei der Wiederholungsbegutachtung beherzigen:

  • Stimmen Sie Ihren Angehörigen auf die bevorstehende Begutachtung ein – ermutigen Sie ihn, sich nicht, beispielsweise aus Scham, zu verstellen.
  • Tragen Sie wichtige Dokumente, wie Entlassungsberichte, ärztliche Bescheinigungen oder Medikamentenpläne, zusammen.
  • Sind gewisse Pflegeaspekte beim ersten Mal zu kurz gekommen, weisen Sie bei der Wiederholungsbegutachtung gezielt darauf hin.

Was kann man tun, wenn der Widerspruch gegen den Pflegegrad erneut abgelehnt wird?

Ist der Pflegegrad-Widerspruch bei der Pflegekasse gescheitert, hat Ihr Angehöriger folgende Möglichkeiten:

  • den Pflegegrad akzeptieren
  • Klage beim Sozialgericht
  • nach sechs Monaten einen erneuten Antrag auf Leistungen der Pflegeversicherung stellen

Klage am Sozialgericht

Möchte Ihr Angehöriger einen Schritt weitergehen und Klage beim Sozialgericht einlegen, gibt es auch hier einige Anforderungen.

  • Die Frist nach Erhalt des Widerspruchsbescheids beträgt einen Monat – in der Zeit muss die Klage beim Sozialgericht eingehen.
  • Die Klage muss schriftlich eingehen, alternativ kann Ihr Angehöriger mit der Rechtsantragstelle des Sozialgerichts Kontakt aufnehmen.
  • Der Klageantrag muss im Anhang den Pflegekassenbescheid, den Widerspruchsbescheid und erforderliche medizinische Unterlagen enthalten.

Wie lange dauert eine Klage beim Sozialgericht wegen Pflegegrad?

Wie lange eine Klage vor dem Sozialgericht dauert, ist sehr unterschiedlich. Rechnen Sie sicherheitshalber mit mehreren Monaten, in seltenen Fällen kann das Klageverfahren sich auch über ein Jahr oder länger hinziehen.

Was passiert, wenn man die Klage gegen die Entscheidung des MD (ehemals MDK) gewinnt bzw. verliert?

Bei einem Klageverfahren gibt es im Anschluss zwei Szenarien:

  • Ihr Angehöriger gewinnt die Klage: In dem Fall muss die Pflegekasse eine neue Entscheidung treffen und den Pflegegrad entsprechend anpassen. Die entgangenen Leistungen stehen Ihrem Angehörigen rückwirkend zu.
  • Ihr Angehöriger verliert die Klage: Damit bestätigt sich die ursprüngliche Entscheidung der Pflegekasse, der Pflegegrad wird somit nicht geändert. Ihr Familienmitglied hat nun die Möglichkeit, nach sechs Monaten einen erneuten Antrag auf Leistungen der Pflegeversicherung zu stellen und im Zuge dessen weitere Beweismittel vorzulegen. Alternativ bleiben die Berufung und eine Verhandlung vor dem Landessozialgericht.

Was kostet es, wenn der Anwalt Widerspruch einlegt?

Legt ein Anwalt Widerspruch bei der Pflegekasse oder Berufung vor Gericht ein, ist das mit Kosten verbunden. Das liegt daran, dass zwar keine Kosten für die eigentliche Klage beim Sozialgericht anfallen, sehr wohl aber Anwaltskosten. Bei dem Sozialverband VdK Baden-Württemberg kostet ein Widerspruch beispielsweise 260 Euro und eine Berufung 485 Euro – hinzu kommt die Mehrwertsteuer.

Wer trägt die Kosten bei einem Widerspruch?

Bestimmt interessiert es Sie, was mit den Kosten passiert, wenn Ihr Familienmitglied die Klage gewonnen oder verloren hat – meine Tabelle zeigt es Ihnen.

Tabelle 2: Kostenübernahme beim Klageverfahren. Quelle: Eigene Darstellung in Anlehnung an Was kostet mich ein Widerspruchs-Verfahren gegen eine Entscheidung der TK? | Die Techniker

Häufige Fragen zum Thema Widerspruch

Wann lohnt es sich, einen Widerspruch gegen den Pflegegrad einzulegen?

Ein Widerspruch lohnt sich immer dann, wenn Sie den Eindruck haben, dass die Pflegesituation Ihres Angehörigen nicht korrekt bewertet wurde. Das kann der Fall sein, wenn formale Fehler im Pflegebescheid vorliegen oder der Pflegeaufwand nicht vollständig erfasst wurde. Auch wenn sich der Gesundheitszustand seit der Begutachtung verschlechtert hat, ist ein Widerspruch ratsam.

Welche Fristen gelten für den Widerspruch gegen einen Pflegegrad-Bescheid?

Der Widerspruch muss innerhalb von einem Monat nach Zustellung des Pflegegrad-Bescheids bei der Pflegekasse eingehen. Wird die Frist versäumt, bleibt nur die Möglichkeit, nach sechs Monaten einen neuen Antrag auf Pflegeleistungen zu stellen.

Wie lege ich einen Widerspruch gegen die Pflegegrad-Einstufung ein?

Der Widerspruch muss schriftlich bei der Pflegekasse eingereicht werden. Der Widerspruch sollte klar formuliert sein und die Gründe für die Unzufriedenheit mit dem Pflegegrad enthalten. Belege wie ärztliche Atteste oder Gutachten können die Argumentation unterstützen. Nutzen Sie ein Musterformular, um sicherzustellen, dass alle relevanten Punkte enthalten sind.

Was passiert, wenn die Pflegekasse den Widerspruch ablehnt?

Wenn die Pflegekasse den Widerspruch ablehnt, haben Sie die Möglichkeit, Klage beim Sozialgericht einzureichen. Alternativ können Sie nach Ablauf von sechs Monaten einen neuen Antrag auf Pflegeleistungen stellen, wenn sich der Gesundheitszustand Ihres Angehörigen verschlechtert hat.

Welche Kosten entstehen bei einem Widerspruch gegen den Pflegegrad?

Der Widerspruch selbst ist kostenlos, ebenso wie die Prüfung durch die Pflegekasse. Sollten Sie jedoch einen Anwalt oder den Sozialverband VdK beauftragen, entstehen Anwaltskosten, die bei einer erfolgreichen Klage von der Pflegekasse übernommen werden. Bei einer Niederlage muss der Antragsteller die Anwaltskosten selbst tragen.

Wie läuft das Widerspruchsverfahren bei der Pflegekasse ab?

Nach Einreichung des Widerspruchs prüft die Pflegekasse den Fall erneut. In der Regel folgt eine Stellungnahme der Kasse innerhalb von drei Monaten. Sollte der Widerspruch anerkannt werden, kann eine Wiederholungsbegutachtung durch den Medizinischen Dienst erfolgen, um eine Neueinstufung vorzunehmen.

Wer kann mir bei einem Widerspruch gegen den Pflegegrad helfen?

Unterstützung erhalten Sie bei:

Pflegediensten

Pflegeberatungsstellen

Sozialverbänden (z.B. VdK)

Anwälten für Sozialrecht
Pflege- und Sozialberatungsstellen der Kommunen

Unabhängige Pflegesachverständige

Diese Stellen können Sie bei der Interpretation des Pflegebescheids und der Einreichung des Widerspruchs unterstützen.

Wie lange dauert das Widerspruchsverfahren bei der Pflegekasse?

Die Pflegekasse hat nach Eingang des Widerspruchs in der Regel bis zu drei Monate Zeit, um auf den Widerspruch zu reagieren. In einigen Fällen kann die Entscheidung jedoch schneller erfolgen.

Was sind häufige Gründe für eine fehlerhafte Pflegegrad-Einstufung?

Häufige Gründe für einen fehlerhaften Pflegegrad-Bescheid sind:

Formale Fehler im Bescheid (z.B. fehlende Unterschriften, falsche Punktzusammenzählung)

Falsche Einschätzung des Pflegeaufwands durch den Gutachter

Der Pflegebedürftige hat bei der Begutachtung seinen Hilfebedarf unterschätzt oder falsch dargestellt

Der Gesundheitszustand hat sich seit der Begutachtung verschlechtert

Kann der Pflegegrad nach einem Widerspruch auch herabgestuft werden?

Ja, es besteht die Möglichkeit, dass der Gutachter bei einer Wiederholungsbegutachtung feststellt, dass der Pflegebedarf geringer ist als ursprünglich angenommen. Dies kann zu einer Herabstufung des Pflegegrads führen.

Was passiert, wenn der Widerspruch erfolgreich ist?

Ist der Widerspruch erfolgreich, erfolgt entweder eine direkte Anpassung des Pflegegrads durch die Pflegekasse oder eine Wiederholungsbegutachtung durch den Medizinischen Dienst. Falls der neue Pflegegrad anerkannt wird, erfolgt die rückwirkende Auszahlung der Pflegeleistungen ab dem Zeitpunkt des ursprünglichen Antrags.

Kann ich nach einem abgelehnten Widerspruch erneut einen Antrag stellen?

Ja, wenn der Widerspruch abgelehnt wurde, können Sie nach einer Wartezeit von sechs Monaten erneut einen Antrag auf Pflegeleistungen stellen. Dies ist insbesondere dann sinnvoll, wenn sich der Gesundheitszustand des Pflegebedürftigen weiter verschlechtert hat.


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Quellen:

[1] Widerspruch gegen Pflegegrad lohnt sich oft – Sozialverband VdK Deutschland e.V.

[2] Mitgliedschaft – Sozialverband VdK Baden-Württemberg e.V.

[3] Sozialverband VdK Nordrhein-Westfalen e.V.

[4] Kosten für Widerspruch und Klage – Sozialverband VdK Baden-Württemberg e.V.

[5] Pflegegrad abgelehnt? So wehren Sie sich mit Widerspruch und Klage | Verbraucherzentrale.de

[6] Widerspruch | Pflegewegweiser NRW (pflegewegweiser-nrw.de)

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Quelle Bildmaterial:#Canva-Member © von Thomas Northcut, Photo Images

14 Antworten auf „Pflegegrad Widerspruch – Widerspruch gegen die Pflegegrad Entscheidung richtig einlegen“

Sie müssen Ihre Krankenkasse anschreiben und um die Feststellung eines Pflegegrads bitten. Der Antrag kann formlos erfolgen. Sobald der Antrag bei der Kasse eingegangen ist, beginnt der Prozess. Sie werden in der Regel von der Kasse angeschrieben und müssen eine Art Selbstauskunft ausfüllen, in der Sie die Einschränkungen beschreiben. Danach kommt ggf. der Medizinische Dienst zur Begutachtung. Auf den Termin sollten Sie sich gut vorbereiten. Hierzu haben wir zum einen einen Beitrag, der sich um das Thema Begutachtung durch den MD dreht und zum anderen ist es immer hilfreich einen Pflegegradrechner zu nutzen, so kennen Sie die Fragen und bekommen auch eine Einschätzung, welcher Pflegegrad bei Ihnen realistisch ist.

Ich möchte Pflegegrad, können sie mir helfen?
Ich habe Herz Probleme, ich kann nicht atmen wegen Asma, ich kann nicht alleine duschen und ich habe 2 Diyebeten wenn sie mir helfen können.

Die Krankenkassen müssen Fristen einhalten. Mehr dazu hier: https://www.pflege-durch-angehoerige.de/pflegegrade-pflegeleistungen/krankenkassen-fristen/
Bitte setzen Sie sich direkt – am besten persönlich oder telefonisch – mit der Pflegekasse in Verbindung. Fragen Sie nach, wie lange die Bearbeitung des Widerspruchs noch dauern wird. Sollte die Kasse nicht reagieren, können Sie z.B. über unseren Kooperationspartner, eine Pflegeberatung die Sie kostenlos beraten darf, Hilfe in Anspruch nehmen.

Hallo, habe innerhalb der Corona-Zeiten letztes Jahr im Dezember die Höherstufung von Grad 3 auf 4 beantragt, aufgrund diverser Verschlechterungen der zu pflegenden Angehörigen. Das MDK-Gutachten lief diesmal telefonisch und die Stufe wurde nicht erteilt. Allerdings sind im gutachten erhebliche Fehleinschätzungen / Falschaussagen angegeben. Widerspruch wurde eingeleitet, abgelehnt aber weiterhin aufrecht gehalten. Nun kam vom Widerspruchsauschuss auch die Absage. Was kann ich tun? Grüße

Habe am 24.09.2020 Antrag auf Höherstufung eingelegt. Es kam eine Absage. Daraufhin habe ich am 01.01.2021 wieder Einspruch erhoben und bis zum heutigen Tag keine Antwort erhalten. Was mache ich nun?

Kann sich ein Widerspruch nachteilig auswirken bzw. wenn eine Höherstufung gefordert wird, die ursprüngliche statt dessen im schlimmsten Fall sogar herabgesetzt werden?

Ich selbst darf Sie aus rechtlichen Gründen nicht beraten. Ich habe jedoch eine Kooperation mit einer Pflegeberatung, die Ihnen beim Widerspruch helfen kann. Die Pflegeberatung ist kostenlos. Hier finden Sie mehr zur Pflegeberatung.

Guten Tag Herr Beier,
wir haben einen Fall wo wir dringende Hilfe benötigen.
Wir müssen Widerspruch einlegen gegen einen Beschluss von Landesgericht.
Wir wären Ihnen sehr dankbar für deartige Hilfe, gerne auch per Mail.
Mit den besten Grüßen
Anonym

Danke für den Hinweis. Nach Überprüfung des Links hat sich herausgestellt, daß es keine PDF-Datei mehr gibt, dafür eine Einbindung auf der direkten Seite des Pflegedienstes.
Sie können also den Link benutzen und erhalten die Vorlage.
Viele Grüße

hallo,
leider ist die pdf datei wegen dem wiederspruch nicht mehr vorhanden. die http adresse gibt es nicht mehr.

lg

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