Hilfsmittel abgelehnt – Widerspruch und Klage

Hilfsmittel abgelehnt, dann Widerspruch einlegen
Krankenkassen lehnen öfter mal ein Hilfsmittel ab., doch dann ist es wichtig, Widerspruch einzulegen

Die meisten kranken und pflegebedürftigen Menschen benötigen irgendwann einmal Hilfsmittel. Dazu gehört es, daß Sie vielleicht einmal einen Rollstuhl, einen Duschhocker, einen Badeweannenlift oder ein Pflegebett beantragen müssen. Aber was tun, wenn das benötigte Hilfsmittel abgelehnt wurde? Ganz einfach: Widerspruch einlegen.

Das Spektrum an Hilfsmitteln und Pflegehilfsmitteln ist sehr umfangreich. Bei der Krankenversicherung/Pflegekasse wird oft nur vom Schreibtisch aus entschieden, die genaue Situation des Antragstellers ist meist gar nicht bekannt. Ein weiterer Grund für eine Ablehnung kann auch sein, dass die Notwendigkeit des Hilfsmittels nicht ausreichend erläutert oder der Antrag falsch gestellt wurde.

Deshalb kann es schnell zu einer unbeabsichtigten Fehleinschätzung der Situation und daraus resultierend einer Ablehnung eines Hilfsmittels kommen.

Welche Hilfsmittel es gibt, habe ich in meinem Beitrag „Hilfsmittelverzeichnis: Diese Hilfsmittel bezahlen die Kassen“ zusammengestellt.


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Was Sie tun können, wenn das Hilfsmittel abgelehnt wurde, möchte ich Ihnen in meinem heutigen Beitrag zeigen. Zuerst möchte ich jedoch auf die Indikation eines Hilfsmittels eingehen.

Indikation für ein Hilfsmittel

Indikation (also Heilanzeige) bedeutet: Für wen ist dieses Hilfsmittel notwendig/geeignet? Darüber gibt es für jedes einzelne Hilfsmittel eine genaue Auflistung im Hilfsmittelverzeichnis des GKV-Spitzenverbandes.

Anhand des Beispiels „Elektrorollstühle mit direkter, elektromechanischer Lenkung„, welches Sie hier im Hilfsmittelverzeichnis finden, ist der nachfolgende Text zu lesen.

„Gehunfähigkeit bzw. stark eingeschränkte Gehfähigkeit im Rahmen des Grundbedürfnisses sich in der eigenen Wohnung zu bewegen und die Wohnung zu verlassen, um bei einem kurzen Spaziergang an die frische Luft zu kommen oder um die üblicherweise im Nahbereich der Wohnung liegenden Stellen zu erreichen, an denen Alltagsgeschäfte zu erledigen sind.

Eine Versorgung mit einem Elektrorollstuhl ist dann angezeigt, wenn die Benutzung handgetriebener Rollstühle aufgrund der Behinderung nicht mehr möglich ist, die sachgerechte Bedienung eines elektromotorischen Antriebes aber noch möglich ist. Eine wetterfeste und diebstahl sichere Unterbringungsmöglichkeit muss vorhanden sein.“

Im Klartext heißt das: Nur Personen mit den aufgeführten persönlichen Einschränkungen erhalten auch einen Elektrorollstuhl in der oben genannten Art. Vor dem Beantragen eines Hilfsmittels sollte deshalb anhand der Indikationsbeschreibung geprüft werden, ob eine Genehmigung auf das beantragte Hilfsmittel überhaupt Aussicht hat. Ganz besonders trifft dies auch zu, wenn das Hilfsmittel abgelehnt wurde und eine Klage angestrebt wird.

Wußten Sie icon-lightbulb-o  dass ein Hausnotruf zum Beispiel auch zu den verordnungsfähigen Hilfsmitteln gehört. Im Bedarfsfall werden von der Pflegekasse die Kosten für eine Standardversion übernommen.

Unsere Online-Pflegeberatung hilft Ihnen gerne bei der Überprüfung und Durchsetzung Ihres Anspruchs auf ein Hilfsmittel.


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Warum werden benötigte Hilfsmittel von der Krankenkasse abgelehnt?

Anträge auf Hilfsmittel müssen in der Regel geprüft werden. Es reicht nicht aus, wenn beispielsweise der Arzt ein Rezept für ein Hilfsmittel ausstellt. Die Kassen prüfen im Vorfeld, ob die nötigen Voraussetzungen zur Bewilligung vorliegen. Sollten also die nötigen Voraussetzungen nicht erfüllt sein, lehnen die Kassen das Hilfsmittel – und damit verbunden die Kostenübernahme – ab.

Es kann in der Tat ganz unterschiedliche Gründe haben, warum die Krankenversicherung / Pflegeversicherung die Kostenübernahme für ein Hilfsmittel ablehnt. Wenn Sie die Gründe kennen, fällt es Ihnen auch leichter, sich zielgerichtet auf einen Einspruch vorzubereiten.

Aus folgenden Gründen kann ein Hilfsmittel abgelehnt werden:

1. Keine Notwendigkeit

Jeder hat Anspruch auf die Hilfsmittel, die er benötigt. Liegt jedoch keine Notwendigkeit vor, kann das Hilfsmittel auch nicht genehmigt werden. Diese Aussage kann aber zu einem strittigen Punkt werden, weil:

  • Unkenntnis über persönliche Situation: Meist fällt der Sachbearbeiter die Entscheidung auf Aktenlage. Das bedeutet, er kennt Ihre Erkrankungen nicht so richtig und wie sich Ihre Einschränkungen auf das tägliche Leben auswirken. Die Notwendigkeit eines Hilfsmittels können Sie vergleichen mit einer Grippe. Den einen setzt eine Grippe über 2 Wochen komplett außer Gefecht, der andere ist schon nach ein paar Tagen wieder fit. Mit ein und derselben Krankheit kann der eine auf ein Hilfsmittel verzichten, der andere kommt ohne nicht klar. Auch das Wohnumfeld ist ausschlaggebend. Leben Sie in einer behindertengerechten Wohnung? Leben Sie allein ohne Unterstützung u.v.m.? Das sind alles Punkte, die Ihre Abhängigkeit von einem adäquaten Hilfsmittel beeinflussen.
  • Unkenntnis über das Hilfsmittel: Es gibt unzählige Hilfsmittel. Die Krankenkassenmitarbeiter sind häufig nicht ausreichend geschult und können somit die Notwendigkeit und den Nutzen des Hilfsmittels nicht einschätzen. Das Hilfsmittel wird aus Unwissenheit abgelehnt.

2. Keine Kassenzulassung

Wenn das von Ihnen ausgesuchte Hilfsmittel keine Kassenzulassung bzw. Hilfsmittelnummer hat, ist natürlich eine Kostenübernahme sehr schwer zu bekommen. Sie können dann nur noch mit der Kasse verhandeln, ob Sie gegen eine Aufzahlung das bessere Modell bekommen.

3. Allgemeiner Gebrauchsgegenstand

Handelt es sich bei dem Hilfsmittel um einen allgemeinen Gebrauchsgegenstand, wie z.B. einem handelsüblichen Computer, werden Sie diesen nicht als Hilfsmittel von der Krankenkasse bezahlt bekommen. Anders sieht es jedoch aus, wenn es sich um ein Gerät mit entsprechenden Zusatzausstattungen, das speziell nur von Menschen mit Behinderung genutzt wird, beantragt wird.

4. Das Hilfsmittel ist unwirtschaftlich

Gibt es für das von Ihnen beantragte Hilfsmittel eine kostengünstigere Variante, wird die Kasse Ihnen das günstigere Modell zur Verfügung stellen.

Bei einem Rollator bekommen Sie z.B. das Standard-Kassenmodell, das in der Regel schwer und wenig gefedert ist. Sollten Sie aufgrund körperlicher Probleme mit diesem Modell nicht zurechtkommen und einen anderen Rollator benötigen, sollte das bei der Antragstellung gleich geklärt werden. Lassen Sie sich vom Arzt Ihre körperlichen Probleme bestätigen und dass damit verbunden die Notwendigkeit des besseren Modells besteht.

Mein Tipp

Erklären Sie in Ihrem Widerspruch anhand der oben genannten Punkte, warum Sie genau das Hilfsmittel benötigen, das Ihnen auch vom Arzt verordnet wurde.


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Kleine Tricks der Krankenkassen

Es kann durchaus vorkommen, dass eine Krankenversicherung ein Hilfsmittel ablehnt, obwohl dieses eigentlich genehmigt werden müsste. Zur Verteidigung der Kassen muss man einfach sagen, dass dort auch nur Menschen arbeiten, denen auch mal Fehler passieren. Neue Mitarbeiter oder sehr viel Arbeitsaufwand können auch bei den Kassen zu Fehler führen.

Uns kommt aber andererseits immer wieder zu Ohren, dass die Krankenkassen mit kleinen Tricks arbeiten, die als wohlgemeinte Ratschläge deklariert werden. Da heißt es dann z.B.

  • „Gehen Sie nicht in den Widerspruch, das kostet viel Zeit, Geld und Nerven und wir vermutlich eh vor Gericht landen“.
  • „Ihr Widerspruch hat voraussichtlich keine Aussicht auf Erfolg. Deshalb empfehlen wir Ihnen, den Widerspruch zurückzuziehen“.
  • Oder der Versicherte wird im Schreiben zu einer Unterschrift aufgefordert und der Brief soll im Anschluss an die Kasse zurückgeschickt werden.
  • Doch Vorsicht! Mit der Unterschrift bestätigen Sie vermutlich die Rücknahme des Widerspruchs, was zur Folge hat
  1. dass Sie auf alle Rechtsmittel verzichten
  2. den Verzicht auf die Möglichkeit vor dem Sozialgericht zu klagen
  • Auch kommt es immer wieder vor, dass die Krankenkasse ärztliche Atteste von der Pflegeperson verlangt, z.B. bei der Verordnung für eine Schiebe- und Bremshilfe für den Rollstuhl. Jedoch ist auch dies bei der Beantragung für ein Hilfsmittel so nicht vorgesehen.

Wenn Ihr Widerspruch berechtigt ist, sollten Sie sich auf keinen Fall von solchen Schreiben entmutigen lassen und an Ihrem Widerspruch festhalten.

Was ist zu tun, wenn ein Hilfsmittel abgelehnt wurde?

Wenn Sie ein Hilfsmittel beantragt haben, hat die Krankenkasse die Möglichkeit, die Kostenübernahme zu genehmigen oder abzulehnen.

  • Wurde das Hilfsmittel abgelehnt, sollten Sie unbedingt innerhalb der angegebenen Frist einen Widerspruch einlegen.
  • Wurde der Widerspruch auch abgelehnt, ist zu überlegen, ob Sie eine Klage einreichen.

Beim Widerspruchsverfahren sind die Wahrung von Fristen und gesetzlichen Ansprüchen sehr wichtig.

  • Deshalb muss der Widerspruch innerhalb der angegebenen Frist schriftlich erfolgen.
  • Der Widerspruch muss nicht sofort begründet werden. Eine Begründung kann nachgereicht werden. Dies muss dann aber auf dem Widerspruch vermerkt sein.
  • Nach Prüfung des Widerspruchs hat die Krankenkasse wieder die Möglichkeit, das Hilfsmittel abzulehnen oder doch noch anzuerkennen.
  • Sollte die Krankenkasse/Pflegeversicherung  nicht innerhalb von 3 Monaten über Ihren Widerspruch entschieden haben, können Sie beim Sozialgericht eine Untätigkeitsklage einreichen.
  • Wurde das Hilfsmittel abgelehnt, haben Sie die Möglichkeit, schriftlich innerhalb von einem Monat beim Sozialgericht Klage einzureichen. Über die möglichen Kosten einer Sozialgerichtsklage sollten Sie sich bei einem Anwalt oder direkt beim Sozialgericht informieren.

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Kostenlose Hilfe für die Beantragung eines Hilfsmittels

Leider kann man bei der Antragstellung eines Hilfsmittels vieles falsch machen. Entweder wird dann der Antrag abgelehnt oder das Verfahren zieht sich unendlich in die Länge.

Wir haben bei uns in der Familie die Erfahrung gemacht, dass ein Antrag, der mit professioneller Hilfe ausgefüllt wurde, am ehesten genehmigt wurde. Ich möchte Ihnen hier 3 Möglichkeiten zeigen, wie Sie kostenlos professionelle Hilfe erhalten:

  • 1. Hilfe über das Sanitätshaus. Die meisten Hilfsmittel werden über ein Sanitätshaus geliefert. Die Mitarbeiter dort wissen in der Regel genau, welche Voraussetzungen erfüllt sein müssen, um ein bestimmtes Hilfsmittel zu erhalten. Viele geben dann schon eine Formulierungshilfe mit. Schließlich ist auch das Sanitätshaus aus finanziellen Gründen daran interessiert, dass Sie das Hilfsmittel erhalten.
  • 2. Hilfe über unsere kostenlose Pflegeberatung: Unsere Pflegeberatung hilft Ihnen bei der Antragstellung als auch beim Einlegen eines Widerspruchs. Für Sie fallen keine Kosten an.
  • 3. Privat krankenversichert – wer hilft da weiter? Bei privat krankenversicherten Personen ist die Erstattung von Hilfsmitteln in der Regel vom Versicherungsvertrag abhängig. Auch hier ist der Kampf um die Genehmigung des Hilfsmittels manchmal recht anstrengend. Wer jedoch die Abrechnung seiner Versicherungsleistungen über einen Abrechnungsservice machen lässt, der bekommt ebenfalls von dort kostenlose Unterstützung. Auch hier wird der Antrag bzw. der Widerspruch professionell erstellt. Hier erfahren Sie mehr zu dem Abrechnungsservice für PKV und Beihilfe.

Hilfsmittel abgelehnt – Tipps, wie Sie Widerspruch einlegen

  1. Je besser und fundierter Ihr Antrag auf Hilfsmittel gestellt ist, umso eher wird er genehmigt. Aussagekräftige Begründungen für das Hilfsmittel erleichtern den Mitarbeitern der Krankenkasse, Ihre Situation zu verstehen.
  2. Wurde das Hilfsmittel abgelehnt und Sie legen Widerspruch ein, sollte dieser sehr gut begründet sein. Erklären Sie Ihrer Krankenkasse, warum Sie das Hilfsmittel benötigen. Nur wenn die zuständige Person, die Ihren Antrag bearbeitet, auch Ihre Situation versteht, kann sie positiv für Sie entscheiden.
  3. Orientieren Sie sich bei der Begründung für die Notwendigkeit des Hilfsmittels an den Indikationen, wie oben im Punkt „Indikation für ein Hilfsmittel“ beschrieben.
  4. Fragen Sie bei der Krankenkasse telefonisch nach, warum das Hilfsmittel abgelehnt wurde, das hilft unter Umständen bei der Formulierung des Widerspruchs weiter.
  5. Bitten Sie ihren behandelnden Arzt und/oder Therapeuten, die Notwendigkeit des Hilfsmittels nochmals zu bescheinigen
  6. Die Sachbearbeiter der Krankenkasse (Kostenträger) sind oft mit reinen medizinischen Diagnosen überfordert. Deshalb reicht es nicht, nur eine Diagnose in die Verordnung zu schreiben. Schreiben Sie eine ausführliche Begründung – wie bereits in Punkt 1. beschrieben
  7. Auch ein persönliches Anschreiben an die Krankenkasse ist nützlich, in dem die Situation beschrieben wird.
  8. Manchmal wird ein Hilfsmittelantrag über den MDK (Medizinischer Dienst der Krankenkassen) geprüft. Bei einer Ablehnung sollte das MDK-Gutachten angefordert werden. Auf der Basis der Begründung des MDKs können Sie dann Ihre Gegenargumente vorbringen. Fehler oder falsche Auslegungen können dann korrigiert werden. Gemäß § 25 SGB X haben Sie ein Recht auf Akteneinsicht.
  9. Die ablehnenden Bescheide der Krankenversicherung müssen gemäß § 36 SGB X eine Rechtsbehelfsbelehrung beinhalten. Diese beginnt mit: „Gegen diesen Bescheid können Sie …“. Mit dieser Rechtsbehelfsbelehrung werden Sie darüber informiert, innerhalb welcher Zeit Sie einen Widerspruch einlegen müssen.
  10. Das Widerspruchsschreiben an die Krankenkasse am besten per Einschreiben mit Rückantwort verschicken. Damit haben Sie einen Nachweis, dass Sie den Widerspruch verschickt haben.
  11. Nehmen Sie fachliche Hilfe in Anspruch.

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Tipps zum Klageverfahren

  • Wird Klage eingereicht, sollte der Vorgang einem Fachanwalt übergeben werden.
  • Es ist jedoch nicht zwingend notwendig, einen Anwalt einzuschalten. Es gibt die Möglichkeit auf Akteneinsicht beim Gericht und jeder kann sich dann selbst vertreten. Ob dies sinnvoll ist, muss jeder für sich selbst entscheiden.
  • Für die Klage vor dem Sozialgericht fallen für Sie keine Gerichtsgebühren an.
  • Wenn Sie das Gerichtsverfahren verlieren, müssen Sie Ihre Rechtsanwaltskosten selbst tragen. Gewinnen Sie das Gerichtsverfahren, werden Ihre Rechtsanwaltskosten übernommen. Deshalb sollte gut abgewogen werden, ob sich eine Klage vor Gericht lohnt.
  • Benötigte und vom Gericht angeforderte Gutachten werden ebenfalls über das Gericht bezahlt, Ihnen entstehen dafür also keine Kosten.
  • Gutachten, die Sie selbst anfordern, müssen auch selbst bezahlt werden und können sehr teuer sein.
  • Wer eine Rechtsschutzversicherung hat, kann die privaten Gutachterkosten im Normalfall von der Versicherung erstattet bekommen. Kostenübernahme unbedingt vorher mit der Versicherung abklären.
  • Einkommensschwache Personen können Prozesskostenhilfe oder Beratungshilfe (über Beratungshilfeschein) in Anspruch nehmen. Nähere Auskünfte dazu erteilt Ihnen auch das Sozialgericht.
  • Wichtige Schreiben und Anträge ans Gericht sollten per Einschreiben mit Rückantwort verschickt werden.
  • Beim Sozialgericht kann die Klage auch direkt vor Ort eingereicht werden. Die Klage wird dann direkt vom Gericht schriftlich formuliert und aufgenommen.

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Begriffsdefinitionen

Was ist ein Ablehnungsbescheid? Der Ablehnungsbescheid ist das Schreiben der Krankenkasse (des Kostenträgers), mit dem Ihr Antrag auf Hilfsmittel abgelehnt wurde. Sie haben nun die Möglichkeit, einen Widerspruch einzulegen.

Was ist ein Abhilfebescheid? Nachdem die Krankenkasse Ihren Widerspruch geprüft hat, kann sie nun das Hilfsmittel genehmigen oder auch nicht. Wurde Ihr Antrag auf Hilfsmittel nun genehmigt, erhalten Sie einen Abhilfebescheid. Somit ist der Abhilfebescheid das Schreiben der Krankenkasse, mit dem Ihr Widerspruch anerkannt und das Hilfsmittel genehmigt wird.

Was ist ein Widerspruchsbescheid? Es ist auch möglich, dass die Krankenkasse nach Ihrem Widerspruch immer noch der Meinung ist, dass sie das Hilfsmittel nicht genehmigt. Mit dem Widerspruchsbescheid teilt Ihnen die Krankenkasse mit, dass Sie auch Ihren Widerspruch nicht anerkennt.

Mehr zum Thema Hilfsmittel erhalten Sie hier:


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Quelle Bildmaterial: Bild von Dieter_G auf Pixabay 

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