Höheren Pflegegrad beantragen. Wann ist der richtige Zeitpunkt?

Einen höheren Pflegegrad beantragen: Geht das so einfach? Wann macht das Sinn? Verliere ich unter Umständen sogar meinen jetzigen Pflegegrad?

Viele pflegenden Angehörigen kennen die Situation, dass sich die Pflegebedürftigkeit Ihres Angehörigen verschlechtert, der Pflegebedarf zunimmt und ihnen der Pflegegrad nicht mehr angemessen vorkommt.

Oftmals geht dieser Prozess schleichend voran. Doch ab wann kann der Antrag auf Höherstufung gestellt werden und welche Voraussetzungen müssen gegeben sein?

Im anschließenden Beitrag wollen wir unter anderem auf diese Fragen eingehen und Ihnen damit die Scheu vor einem Höherstufungsantrag nehmen.

Warum sollte eine Höherstufung des Pflegegrades beantragt werden?

Mit der Zeit ändern sich oft die Anforderungen an die Pflege. Der Pflegebedürftige braucht mehr Unterstützung, die Pflege und Betreuung nehmen mehr Zeit in Anspruch. Der Pflegeaufwand steigt. Jetzt ist es Zeit darüber nachzudenken, einen höheren Pflegegrad zu beantragen.

Für die Beantragung eines höheren Pflegegrades sprechen zwei schlagende Argumente:

• Tatsächlich sind viele Menschen unwissentlich in einen zu niedrigen Pflegegrad eingestuft.
• Je höher der Pflegegrad, desto höher die Pflegeleistungen.

Wie stark sich das auswirken kann, sehen Sie auf unserer Gegenüberstellung der Pflegegradleistungen.

Ganz erheblich wirkt sich das zwischen dem Pflegegrad 1 und Pflegegrad 2 aus.

Aus der Tabelle erkennen Sie, welche Leistungen beim Pflegegrad 1 fehlen.

Aber auch bei den anderen Pflegegraden sind die finanziellen Unterschiede gravierend.

Ein weiterer Aspekt ist, dass Sie beim Pflegegrad 1 keinen Pflegepauschbetrag in Anspruch nehmen können. Ab einem Pflegegrad 2 erhalten Sie jährlich zwischen 600 Euro und bis zu 1.800 Euro bei Pflegegrad 5. Auch hier gilt: Je höher der Pflegegrad, desto höher der Pflegepauschbetrag.

Hier einige Gründe, warum wir Sie ermutigen möchten, Ihren jetzigen Pflegegrad zu überprüfen und gegebenenfalls einen höheren Pflegegrad zu beantragen:

• Eine Verschlechterung des Gesundheitszustandes kommt häufig schleichend. Keiner merkt mehr so richtig, dass die pflegebedürftige Person immer mehr Unterstützung und Hilfe benötigt.
• Manchmal fehlen nur ein oder zwei Punkte, um in den nächsthöheren Pflegegrad zu kommen. Das heißt, die Verschlechterung des Gesundheitszustandes muss gar nicht mal so gravierend sein.
• Auch psychische Erkrankungen, wie z.B. Demenz, Depressionen, Herzneurosen usw. werden bei der Einstufung in einen Pflegegrad berücksichtigt.
• Wenn Ihr jetziger Pflegegrad noch aus der Umwandlung von Pflegestufe zu Pflegegrad besteht, wäre auch hier eine Überprüfung sehr wichtig. Denn vor 2017 wurden hauptsächlich die körperlichen Beeinträchtigungen berücksichtigt. Die psychischen Einschränkungen fließen erst seit 2017 in die Bewertung mit ein.
• Der natürliche Alterungsprozess bringt neue Erkrankungen mit sich, die vielleicht beim Erstantrag nicht berücksichtigt wurden. Darunter fallen z.B. Krebserkrankungen, Knochenbrüche wie Oberschenkelhalsbruch, Schlaganfall, Amputationen usw.
• Chronische Krankheiten können sich im Laufe der Zeit verschlechtern (z.B. Diabetes, Parkinson, Epilepsie, multiple Sklerose usw.).

Mit unserem kostenlosen Pflegegradrechner können Sie prüfen, welcher Pflegegrad bei Ihrem Angehörigen zutreffen könnte. Der Pflegegradrechner dient nur als ungefährer Anhaltspunkt. Ausschlaggebend ist natürlich die Begutachtung durch den MDK.

Auswirkungen auf den Pflegegrad bei psychischen Erkrankungen

Was heißt das nun in der Praxis?

Bespiel

• Herr Martin hatte körperliche Beschwerden und schwere Schmerzen. Zusätzlich hatte er infolge der Schmerzen schwere depressive Phasen.
• Im Jahr 2016 erhielt er aufgrund der körperlichen Einschränkungen eine Pflegestufe anerkannt. Die Depressionen wurden damals richtigerweise nicht berücksichtigt.
• Da ab 2017 auch die psychischen Einschränkungen mit in die Pflegegradfindung einbezogen werden, hat er bei gleichem Gesundheitszustand evtl. die Möglichkeit, einen höheren Pflegegrad zu erhalten.

In solch einem Fall wäre es ratsam zu prüfen, ob der Pflegegrad noch zutreffend ist. Eine ungefähre Einschätzung erhalten Sie über unseren kostenlosen Pflegegradrechner. Lesen Sie dazu auch unseren Beitrag: Psychische Erkrankungen: So beantragen Sie einen Pflegegrad.

Was versteht man unter einem Höherstufungsantrag?

Bei einem Höherstufungsantrag geht es um die Erhöhung eines bereits vorhandenen Pflegegrades in eine höhere „Stufe“. Das ist dann der Fall, wenn sich bei dem Pflegebedürftigen der Gesundheitszustand verschlechtert hat und deshalb für die Pflege mehr Zeit benötigt wird.

Die Höhe des Pflegegrades richtet sich nach der Selbstständigkeit des Pflegebedürftigen. Je weniger der Betroffene selbst noch machen kann, umso höher wird der Pflegegrad ausfallen.

Den Höherstufungsantrag kennen Sie vielleicht auch unter den Begriffen

• Antrag auf Änderung des Pflegegrades
• Verschlimmerungsantrag
• Verschlechterungsantrag.

Schritt-für-Schritt-Anleitung, um einen höheren Pflegegrad zu beantragen

Kopf hoch! Wenn Sie einen höheren Pflegegrad beantragen möchten, ist das zwar ein wenig Aufwand, aber kein Hexenwerk. Es sieht viel schlimmer aus, als es tatsächlich ist. So gehen Sie vor:

Schritt 1: Pflegegrad überprüfen. Prüfen Sie immer wieder, ob bei Ihrem Angehörigen ein höherer Pflegegrad gerechtfertigt wäre. Dazu können Sie auch die Einschätzung des Pflegedienstes, des betreuenden Arztes oder auch von anderen Angehörigen einholen. Außerdem hilft Ihnen auch unser kostenloser Pflegegradrechner weiter.

Schritt 2: Antrag auf Höherstufung stellen. Stellen Sie bei der Pflegeversicherung einen Antrag auf Änderung des Pflegegrades. Sie können das online, telefonisch oder formlos schriftlich machen. Oder Sie fordern schon im Vorfeld bei Ihrer Pflegekasse einen Höherstufungsantrag an, den Sie dann ausgefüllt an die Kasse zurückschicken. Der Antrag muss gewissenhaft und den Tatsachen entsprechend ausgefüllt sein.

Der Antrag auf Höherstufung kann vom Betroffenen selbst, aber auch in Vertretung von den pflegenden Angehörigen oder dem Betreuer gestellt werden.

Wenn Sie einen höheren Pflegegrad beantragen, legen Sie sich im Antrag nicht schon auf einen Pflegegrad fest, sondern beantragen nur eine Höherstufung. Das heißt, Sie schreiben NICHT: „Ich bin in Pflegegrad 2 und möchte eine Höherstufung auf Pflegegrad 3 beantragen.“ Schreiben Sie nur: „Ich möchte eine Höherstufung meines Pflegegrades beantragen“.

Schritt 3: Pflegetagebuch führen. Führen Sie ab jetzt ein Pflegetagebuch. Tragen Sie alles ein, was Sie tatsächlich an Pflegeleistungen erbringen. Hier ist selbst jede Kleinigkeit wichtig. Gedanken wie: „Das ist doch selbstverständlich, dass ich das mache und helfe“, haben nichts in der Beurteilung zu suchen. Wenn Sie unterstützend zur Hand gehen müssen, dann gehört das in das Pflegetagebuch.

Schritt 4: Unterlagen besorgen. Es ist ratsam, VOR der Begutachtung alle notwendigen Arztberichte, Krankenhausentlassungsberichte, Medikamentenpläne, Gutachten und Einschätzungen von mitbehandelnden Ärzten usw. zu richten. Diese müssen dem Gutachter vorgelegt und mitgegeben werden, damit er die Gesundheitssituation umfassend beurteilen kann.

Schritt 5: Mitteilung Termin Begutachtung. Nachdem Ihr Höherstufungsantrag bei der Pflegeversicherung eingegangen ist, wird der medizinische Dienst der Krankenkassen (MDK) mit Ihnen einen Termin zur Begutachtung vereinbaren. Sollte der MDK Ihnen innerhalb von 20 Arbeitstagen keinen Gutachter schicken können ist die Pflegekasse verpflichtet, Ihnen drei unabhängige Gutachter zur Auswahl zu stellen. Sie können sich dann einen Gutachter aussuchen.

Schritt 6: Angehörigen vorbereiten. Bereiten Sie Ihren Angehörigen gut auf die erneute Begutachtung durch den MDK vor. Wir haben Ihnen hier einige Tipps zur Fehlervermeidung bei der MDK-Begutachtung zusammengestellt.

Schritt 7: Bescheid von der Pflegekasse. Die Krankenkassen müssen Fristen einhalten. Maximal 25 Arbeitstage nach Antragseingang erhalten Sie von der Pflegekasse Nachricht, ob Sie die Pflegegrad-Höherstufung genehmigt bekommen haben oder nicht.

Schritt 8: Widerspruch einlegen. Wurde der Antrag auf einen höheren Pflegegrad abgelehnt, haben Sie die Möglichkeit, fristgerecht Widerspruch einzulegen. Es reicht anfangs ein formloses Schreiben, dass Sie Widerspruch einlegen, danach sollten Sie jedoch unbedingt eine gute Begründung an die Pflegekasse abgeben.

Schritt 9: Gutachten anfordern. Lag bei dem Ablehnungsbescheid kein Gutachten des MDKs bei, sollten Sie dieses sofort mit dem Widerspruch anfordern. Auf Basis dieses Gutachtens können Sie prüfen, welche Beeinträchtigungen bei der Begutachtung nicht oder nicht ausreichend berücksichtigt wurden.

Schritt 10: Hilfe in Anspruch nehmen. Es ist erwiesen, dass von Laien eingelegte Widersprüche häufig abgelehnt werden. Deshalb empfehlen wir Ihnen, hier professionelle Hilfe von einem Pflegesachverständigen in Anspruch zu nehmen. Die Sachverständigen prüfen das Gutachten und geben in der Regel eine erste Einschätzung ab, ob die Ablehnung gerechtfertigt ist.

Ab wann gilt der Anspruch auf die Leistungen des höheren Pflegegrades?

Die Verschlechterung des Gesundheitszustandes und die Zunahme der Pflegebedürftigkeit ist oftmals ein schleichender Prozess. Die Pflegepersonen stellen deshalb häufig viel zu spät einen Antrag auf Höherstufung des Pflegegrades.

• Gemäß § 48 Abs. 1 Nr. 1 SGB X sollten die Pflegekassen im Falle eines Höherstufungsantrages die Leistungsansprüche des höheren Pflegegrades ab dem Zeitpunkt gewähren, ab welchem sich die Pflegesituation zum bestehenden Pflegegrad erheblich verändert hat.
• Das bedeutet: bei einem Antrag auf Höherstufung des Pflegegrades ist nicht zwingend das Datum der Antragstellung ausschlaggebend, sondern der Zeitpunkt, an dem sich die Pflegesituation massiv verschlechtert hat.

Hierfür ein Beispiel:

• Frau Maier war bisher innerhalb der Wohnung mit dem Rollator mobil.
• Die Körperpflege konnte sie mit Hilfe am Waschbecken durchführen und tagsüber saß sie in ihrem Fernsehsessel im Wohnzimmer.
• Ihr Mann konnte Sie stundenweise alleine lassen, um einkaufen zu gehen, oder sich für eine Runde Skat mit seinen alten Bekannten zu treffen.
• Am 16.07.2022 stürzte Frau Maier beim Gang zur Toilette und seitdem kann sie das Bett nicht mehr verlassen. Der Ehemann schafft die Pflege seiner Frau nicht mehr allein und die Hilfe durch einen Pflegedienst ist nun erforderlich.
• Auf Anraten des Pflegedienstes hat Herr Maier am 18.09.2022 einen Höherstufungsantrag gestellt.

Fazit:

Seit dem Tag des Sturzes hat sich die Pflegesituation bei Frau Maier massiv verschlechtert. Somit hat die Pflegekasse der Höherstufung ab dem Tag des Sturzes stattgegeben.

Sollte die Pflegekasse den Zeitpunkt der Verschlechterung nicht als Tag 1 des höheren Leistungsanspruches anerkennen, dann sollten die Ansprüche jedoch zumindest ab dem Tag des Höherstufungsantrages geltend gemacht werden können.

Quelle: Walhalla

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Antrag auf Höherstufung des Pflegegrades wurde abgelehnt. Was tun?

Leider wird eine hohe Zahl der Verschlimmerungsanträge abgelehnt. Es gibt Statistiken die besagen, dass 6 von 10 Anträgen abgelehnt werden. Dabei wären viele der Anträge berechtigt und hätten tatsächlich zu einem höheren Pflegegrad führen müssen.

Die Ursache für die Ablehnung der Pflegegrad-Höherstufung des Pflegegrades kann viele Gründe haben. Das ist vergleichbar mit dem Erstantrag auf Pflegeleistungen. Auch hier werden leider häufig berechtigte Anträge abgelehnt oder zu niedrig eingestuft.

Das liegt dann meist an der Begutachtung selbst, dass hier Fehler unterlaufen sind, wie z.B.:

• Die Begutachtung ist eine Momentaufnahme. Nur das, was der Gutachter im Moment sieht, kann er bewerten.
• Der Pflegebedürftige wurde gar nicht oder schlecht auf die erneute Begutachtung vorbereitet. Wenn dann die hilfebedürftige Person aus Scham behauptet wird, dass sie alles noch selber machen kann, dann wird der Gutachter das auch so bewerten.
• Es wurden keine oder nur unzureichende Krankheitsunterlagen vorgelegt, die dokumentieren, wie schwer die Erkrankung mittlerweile ist.
• Die pflegebedürftige Person hatte vielleicht einen besonders guten Tag und hat somit einen ganz anderen Eindruck vom Gesundheitszustand vermittelt, als dieser tatsächlich ist.
• Der pflegebedürftige war vielleicht alleine und kein Angehöriger war bei der Begutachtung dabei. Das ist eine der denkbar schlechtesten Situationen. Meist sind die Betroffenen mit der Begutachtungssituation alleine überfordert.
• Manche Angehörige meinen auch, sie müssten die pflegebedürftige Person besonders „herausputzen“, damit die ganze Familie einen „guten Eindruck“ macht. Das verfälscht aber die tatsächliche Pflegesituation. Wenn eine Person nicht mehr alleine essen kann, sich ständig das Hemd oder die Bluse verkleckert, dann sollte das der Gutachter auch so sehen. Nur so ist auch der erhöhte Pflegeaufwand gerechtfertigt.
• Legen Sie die Pflegesituation so dar, wie sie ist. Beschönigen Sie nichts. Aber bleiben Sie bei der Wahrheit und versuchen Sie nicht, etwas schlimmer darzustellen als es ist.
• Hier finden Sie noch weitere Tipps zur MDK-Begutachtung.

Ist Ihr Anspruch auf Höherstufung berechtigt, sollten Sie Widerspruch einlegen. Die Vorgehensweise zum Einlegen eines Widerspruchs bei einer abgelehnten Höherstufung ist gleich wie beim Widerspruchsverfahren beim Erstantrag auf Pflegeleistungen.

Nehmen Sie beim Widerspruch Hilfe in Anspruch. Ein guter Pflegesachverständiger macht Ihnen eine kostenlose Voreinschätzung, ob Ihr Widerspruch Aussicht auf Erfolg hat. Dazu wird er sich das Gutachten anschauen und prüfen, ob die Ablehnung berechtigt war.

Ist auch eine Herabstufung des Pflegegrades möglich?

Das kann nicht klar mit einem „ja“ oder „nein“ beantwortet werden. Dazu möchte ich Ihnen ein paar Erklärungen abgeben:

• Stichtag 31.12.2016/01.01.2017: Zum 01.01.2017 trat das neue Pflegestärkungsgesetz in Kraft. Dabei wurden die bestehenden Pflegestufen in Pflegegrade umgewandelt. Wer jetzt noch einen aus aus der Pflegestufe umgewandelten Pflegegrad hat, hat Besitzstandsschutz. Würde der Gutachter bei der Neubewertung feststellen, dass z.B. anstatt Pflegegrad 3 nur noch ein Pflegegrad 2 gerechtfertigt wäre, haben Sie weiterhin Anspruch auf Pflegegrad 3. Aber auch hier ist Vorsicht geboten! Der Besitzstandschutz gilt nicht, wenn Ihnen der Pflegegrad komplett aberkannt wird.
• Pflegegrad nach dem 01.01.2017 erhalten: Wer nach dem 01.01.2017 das erste Mal pflegebedürftig wurde, kann durchaus auch herabgestuft werden. Aber das ist nur sehr selten der Fall. Deshalb ist es wichtig, dass Sie die Verschlechterung mit Ihrem Arzt oder Ihrem Pflegedienst besprechen.

Mein Tipp: Wenn Sie keinen Pflegedienst haben, muss in vorgegebenen Abständen ein Pflegedienst bei Ihnen einen verpflichtenden Beratungsbesuch absolvieren. Sprechen Sie doch bei diesem Beratungsbesuch an, wie die Chancen auf eine Höherstufung bei Ihnen stehen.

Wer kann bei der Antragstellung helfen?

Wenn Sie sich bei der Antragstellung unsicher sind, bzw. bei der Beantwortung einzelner Fragen, haben Sie Anspruch auf Beratung.

Hilfe beim Ausfüllen des Antrags können Sie in Anspruch nehmen durch:

• Ihre Pflegekasse
• Pflegestützpunkte
• Pflegeberatungsstellen.

Fazit

Wenn sich bei der pflegebedürftigen Person der Gesundheitszustand verschlechtert und damit die Pflege und Unterstützung mehr Zeit als bisher in Anspruch nimmt, kann ein Antrag auf Höherstufung bei der Pflegekasse gestellt werden.

Voraussetzung dafür ist jedoch, dass bereits ein Pflegegrad vorhanden ist.

Schämen Sie sich bitte nicht, wenn Sie einen höheren Pflegegrad beantragen. Denn Ihnen stehen die Leistungen zu und damit ist gewährleistet, dass die Pflege zum Wohle aller gesichert ist.

Häufige Fragen zum Antrag auf Änderung des Pflegegrades

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Fachautorin

Sandra Läpple