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Für die Einstufung in eine Pflegestufe / einen Pflegegrad ist es notwendig, dass der Medizinische Dienst der Krankenkasse (MDK) den Patienten begutachtet und ein Pflegegutachten erstellt.

Aufgrund dieses Gutachtens wird der Einstufungsbescheid erstellt. Oftmals fällt der genehmigte Pflegegrad jedoch niedriger aus als das, was der Patient an Pflegeaufwand in der Realität tatsächlich benötigt. Doch leider legen nicht alle Betroffenen einen Widerspruch gegen die zu geringe Einstufung ein.

Wer keinen Pflegegrad anerkannt bekommen hat oder einen zu niedrigen, sollte deshalb unbedingt Widerspruch einlegen. Das gleiche gilt auch, wenn ein Höherstufungsantrag abgelehnt wurde.

Innerhalb von 4 Wochen (siehe dazu MDK) nach Erhalt der Pflegegradeinordnung kann ein Widerspruch gegen die Einstufung eingelegt werden. Jeder Bescheid enthält eine Belehrung darüber, bis wann Widerspruch eingelegt werden kann usw. Beachten Sie diese Hinweise bitte.

Sollte mit dem Bescheid über die Einstufung in einen Pflegegrad das Gutachten des MDKs nicht mitgeschickt worden sein, ist dieses ebenfalls anzufordern. Aufgrund dieses Pflegegutachtens kann geprüft werden, wo eventuell falsch bewertet wurde.

 

Meine Buchempfehlungen zum Thema Pflege

 

Beim Widerspruchsverfahren gegen die Einstufung reicht es aus, wenn vorerst schriftlich Widerspruch, wie in der nachfolgenden Briefvorlage aufgeführt, eingelegt wird.

 

 

Die Begründung für den Widerspruch ist sehr individuell und kann nicht mit einem pauschalen Widerspruchsschreiben erfolgen. Für die Begründung des Widerspruchs dient das Pflegegutachten als Basis. Lesen Sie das Gutachten gut durch und widersprechen Sie an den Punkten, wo Sie glauben, daß hier falsch bewertet wurde.

 


Carla Mustermann, Teststraße 4, 97777 Musterhausen, Telefon 0400/9999  
(Adresse des Absenders = Adresse des Pflegebedürftigen oder des Vertreters)
 
An die
Pflegekasse XY
Musterstraße 7
97777 Musterlingen

Datum

Widerspruch gegen Ihren Bescheid vom …. Ihr Zeichen: …..

Sehr geehrte Damen und Herren,

da ich davon überzeugt bin, dass die Einstufung in den Pflegegrad nicht korrekt ist, lege ich hiermit Widerspruch gegen Ihren Bescheid vom …. ein. Eine Begründung reiche ich zeitnah nach.

Gleichzeitig bitte ich um Übersendung des Gutachtens des MDKs.

Mit freundlichen Grüßen

……. (Unterschrift)

 

Mit diesem Schritt ist gewährleistet, dass innerhalb von 4 Wochen. Widerspruch eingelegt wurde, gleichzeitig aber genügend Zeit bleibt, um die Begründung für den Einspruch sorgfältig zu formulieren.

Für die Formulierung der Begründung verweise ich auf die Datei der AHZ-Ochs, die meines Erachtens den Großteil dessen abdeckt, was an Begründungen in Frage kommen kann.

 

Was passiert, wenn der Widerspruch eingereicht ist

» Die Krankenkasse wird den Widerspruch und die dazugehörige Begründung prüfen. Unter Umständen muss ein Pflegetagebuch geführt werden. Danach kann die Pflegekasse entweder nach Aktenlage entscheiden oder es wird eine neue Begutachtung anberaumt. Das Pflegetagebuch wird nach den neuen Modulen, welche sechs Lebensbereiche des Antragstellers bewertet, geführt.

» Lehnt die Krankenkasse den Antrag auf einen Pflegegrad (Pflegestufe) bzw. auf die Erhöhung eines Pflegegrades erneut ab, kann wiederum ein Widerspruch eingelegt werden. Dieser wird dann vor dem Widerspruchsausschuß geprüft. Bei der Ausschußsitzung können die Angehörigen und/oder der Pflegebedürftige mit anwesend sein. Außerdem haben sie das Recht, eine Aussage zu machen.

» Hat auch der Widerspruchsausschuß den Antrag auf Pflegestufe (bzw. Erhöhung der Pflegestufe) abgelehnt, kann wiederum ein Widerspruch eingelegt werden. Dann wird der Antrag vor dem Sozialgericht verhandelt.

» Die Pflegekassen müssen die Ablehnungen schriftlich an den Antragsteller schicken, so daß dieser auch die Möglichkeit hat, einen ordentlichen Widerspruch einzulegen.

 

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Quelle Bildmaterial: Fotolia #116704868  © wsf-f

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