Die Krankenkasse hat Ihnen gegenüber Leistungen zu erbringen. Dazu gehören zum Beispiel die Versorgung mit Hilfsmitteln, Bezahlung von Krankengeld, Kostenübernahme für eine Reha, aber auch Leistungen aus einem Pflegegrad uvm. Aber: Was tun, wenn es Ärger mit der Krankenkasse gibt?

Die Gründe, sich über seine Krankenkasse zu beschweren, beziehen sich also in der Regel darauf, dass die Krankenkasse gewisse Leistungen ablehnt. Aber nicht nur über die nicht erhaltenen Leistungen können Sie sich beschweren, sondern auch über den zuständigen Sachbearbeiter bei der Krankenkasse.

Bevor Sie sich beschweren, sollten Sie trotz allem versuchen, sich mit der Krankenkasse gütlich zu einigen.

 

 

Wann soll ich mich über meine Krankenkasse beschweren?

Wenn Sie berechtigte Leistungen von Ihrer Krankenkasse oder Pflegekasse nicht erhalten, dann sollten Sie sich zur Wehr setzen! Es ist nicht unüblich, dass zum Beispiel dringend benötigte Hilfsmittel oder ein Pflegegrad beim ersten Antrag abgelehnt werden. Aber häufig werden diese dann nach einem Widerspruch doch genehmigt. Das kann mehrere Gründe haben, wie z.B.

  • Der Fall wird nach Aktenlage entschieden, ohne dass der zuständige Mitarbeiter der Krankenkasse den Fall im Detail kennt. Daher fehlen im oftmals wichtige Informationen, die dann zu einer Ablehnung der Leistung führen können.
  • Auch finanzieller Druck auf die Kassen lässt vermuten, dass doch eher mal eine Leistung abgelehnt wird.
  • Laut der Ärztezeitung steigt die Zahl der Beschwerden über die Krankenversicherungen bzw. Pflegeversicherungen stark an. Im Jahr 2015 gab es 22 % mehr Beschwerden über die Krankenversicherung als im Jahr 2014. Über die Pflegeversicherung beschwerten sich im Jahr 2015 sogar 58 % mehr als im Jahr 2014.

 

Was tun, wenn von der Krankenkasse Leistungen abgelehnt wurden?

Es kann immer wieder mal zu Problemen mit der Krankenkasse kommen. Wie und wo Sie sich über die Krankenkasse beschweren können, ist immer ein bißchen vom persönlichen Fall abhängig.

Ich empfehle jedem, bevor er das große Programm durchzieht, sich mit der Krankenkasse direkt in Verbindung zu setzen. Oftmals reichen klärende Gespräche aus, um die abgelehnten Leistungen dann doch zu erhalten. Das ist dann nicht nur der einfachste, sondern auch der schnellste Weg.

Kommt Ihnen dann die Krankenversicherung nicht entgegen, haben Sie das Recht, Widerspruch & Klage einzulegen. Wurde Ihnen zum Beispiel ein Hilfsmittel abgelehnt, haben Sie die Möglichkeit, einen Widerspruch einzulegen. Mehr dazu finden Sie in meinem Beitrag „Hilfsmittel abgelehnt – Widerspruch und Klage“.

Das gleiche gilt, wenn die Pflegekasse Ihren Antrag auf Pflegeleistungen abgelehnt hat. Mehr dazu finden Sie hier „Pflegegrad abgelehnt – sofort Widerspruch einlegen“.

 

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Wo kann ich mich über meine Krankenkasse beschweren?

Außerdem können Sie sich noch an die offiziellen Beschwerdestellen wenden (siehe dazu nächsten Punkt). Diese Stellen werden versuchen, Ihnen behilflich zu sein und mit der Krankenkasse eine Lösung zu finden. Das heißt, Sie können bei der Unabhängigen Patientenberatung, beim Bürgertelefon oder beim Bundesversicherungsamt Beschwerde einlegen.

 

Beschwerde über die Krankenkasse bei „Unabhängiger Patientenberatung“

Die Unabhängige Patientenberatung (UPD) ist eine gemeinnützige GmbH und wird finanziert vom Spitzenverband der Gesetzlichen Krankenkassen sowie auch teilweise vom Verband der Privaten Krankenversicherungen. Da diese Beratungsstelle von den Krankenkassen finanziert wird, wurde schon häufig die Unabhängigkeit in Frage gestellt.

Die UPD berät kostenlos. Mehr dazu in meinem Beitrag: Kostenlose Patientenberatung bei UPD – Damit Patienten zu ihrem Recht kommen.

 

Beschwerde über die Krankenkasse beim „Bürgertelefon“

Das Bürgertelefon ist eine Einrichtung des Bundesministeriums für Gesundheit. Auch hier werden Sie kostenlos beraten, wenn Sie Ärger mit der Krankenkasse haben. Mehr dazu erfahren Sie in meinem Beitrag Bürgertelefon des Gesundheitsministeriums für Fragen rund um die Pflege.

 

Meine Buchempfehlungen

 

Beschwerde über Krankenkasse beim Bundesversicherungsamt

Das Bundesversicherungsamt ist die Aufsichtsbehörde der Krankenkassen und Pflegekassen. Sie ist Ansprechpartner für gesetzlich Krankenversicherte, wenn diese eine Beschwerde einreichen wollen. Folgendes sollten Sie dazu wissen:

  • Das Bundesversicherungsamt kann keine Entscheidungen treffen, sondern nur Druck ausüben. Wenn Sie sich darüber beschweren, dass die Krankenkasse Ihnen zustehende Leistungen nicht anerkennen will, dann kann das Bundesversicherungsamt Ihnen diese Leistungen nicht genehmigen ► ABER es kann den Vorgang prüfen und entsprechend auf die Krankenkasse einwirken, was oft schon sehr viel bringt.
  • Beim Bundesversicherungsamt können Sie sich nur über rechtliche Dinge beschweren. Wenn Sie sich über einen Mitarbeiter der Krankenkasse beschweren möchten, ist das Bundesversicherungsamt nicht zuständig. Dafür müssen Sie eine Dienstaufsichtsbeschwerde einlegen. Dazu mehr weiter unten.
  • Das Bundesversicherungsamt ist NUR für Beschwerden von gesetzlich Krankenversicherten zuständig. Privat Versicherte können sich an einen Ombudsmann (siehe weiter unten) wenden.

 

So reichen Sie Ihre Beschwerde beim Bundesversicherungsamt ein.

Wenn Sie sich beim Bundesversicherungsamt über Ihre Pflegekasse / Krankenkasse beschweren möchten, können Sie dies schriftlich (nicht telefonisch) machen.

Dazu müssen Sie in Ihrem Anschreiben

  • Ihre vollständige Adresse,
  • Ihre Versichertennummer bei der Krankenkasse sowie
  • den Namen und Ort Ihrer Krankenkasse benennen.
  • Beschreiben Sie dann den Sachverhalt.
  • Legen Sie unbedingt vorhandene Atteste, Bescheinigungen usw. bei (in Kopie).
  • Wenn Sie die Beschwerde über die Krankenkasse für eine dritte Person einlegen, benötigen Sie eine Vollmacht. Bitte dann auch diese beilegen.

 

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Ansprechpartner beim Bundesversicherungsamt

Das Bundesversicherungsamt ist zuständig für Krankenkassen und Pflegekassen, deren Zuständigkeitsbereich sich über mehr als 3 Bundesländer erstreckt. Das sind in der Regel Betriebskrankenkassen (BKK) usw. Welche Krankenkassen dies sind, können Sie aus dieser Liste entnehmen.

Die Adresse des Bundesversicherungsamtes lautet:
Bundesversicherungsamt
Friedrich-Ebert-Allee 38
53113 Bonn
Fax: 0228 619-1866
Krankenkassen, die nicht über das Bundesland hinaus zuständig sind, unterliegen der Landesaufsicht. Dazu zählen zum Beispiel die Allgemeinen Ortskrankenkassen (AOK). Die Ansprechpartner in den einzelnen Bundesländern finden Sie hier.

 

Beschwerde über Mitarbeiter der Krankenkasse ► Dienstaufsichtsbeschwerde

Wenn Sie sich über das Verhalten eines Krankenkassen-Mitarbeiters beschweren möchten, dann müssen Sie sich direkt an den Vorstand der Krankenversicherung wenden. Dort können Sie dann eine Dienstaufsichtsbeschwerde einlegen.

 

Beschwerde wegen Untätigkeit der Krankenkasse ► Untätigkeitsklage

Wenn Sie einen Pflegegrad, ein Hilfsmittel oder andere Leistungen beantragt haben, dann hat die Krankenkasse/Pflegekasse gewisse Bearbeitungs-Fristen zu wahren. Werden diese nicht eingehalten, haben Sie die Möglichkeit, beim Sozialgericht eine Untätigkeitsklage einzuleiten.

Mit der Untätigkeitsklage vor dem Sozialgericht können Sie lediglich einen Bescheid erzwingen, jedoch keine Entscheidung über die beantragte Leistung. Das heißt: Wenn Sie einen Rollstuhl beantragt haben und die Pflegekasse gibt Ihnen keinen Bescheid, können Sie vor dem Sozialgericht eine Untätigkeitsklage einreichen. Das Sozialgericht kann dann von der Pflegekasse verlangen, dass sie nun endlich tätig wird. Das Sozialgericht kann aber nicht entscheiden, ob der Rollstuhl genehmigt wird.

 

Beschwerde über Krankenkasse bei privat Versicherten

Wer privat versichert ist und sich über seine private Krankenversicherung beschweren möchte, kann das Bundesversicherungsamt nicht in Anspruch nehmen. Privat Versicherte können einen Versicherungs-Ombudsmann einschalten. Er ist eine Art Schlichtungsstelle zwischen Versicherung und Versicherungsnehmer. Er wird versuchen, eine Schlichtung herbeizuführen. Auch die Einschaltung des Ombudsmanns ist kostenlos.

Mehr über die Arbeit des Ombudsmanns als außergerichtlichen Streitschlichter der privaten Pflege- und Krankenversicherung erfahren Sie hier.

 

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