Wer ist per Definition pflegebedürftig

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Nicht nur alte Menschen können pflegebedürftig sein, sondern auch junge Menschen und Kinder.

Um klare Verhältnisse zu schaffen, wer pflegebedürftig ist und wer nicht, hat der Gesetzgeber dies im Sozialgesetzbuch SGB XI klar geregelt. 

Warum muss eine Pflegebedürftigkeit festgestellt werden

Mit der Feststellung einer Pflegebedürftigkeit erfolgt auch eine Einstufung in einen Pflegegrad I, II, III, IV oder V (Bis Ende 2016 waren es Pflegestufen anstatt Pflegegrade).

Wer in einen Pflegegrad eingestuft ist, hat dann auch Anspruch auf

gemäß dem geltenden Pflegestärkungsgesetz II (PSG).

Wie wird Pflegebedürftigkeit definiert

Pflegebedürftig im Sinne der Pflegeversicherung (Sozialgesetzbuch SGB XI) sind Personen, die

  • körperliche, kognitive oder psychische Beeinträchtigungen oder
  • gesundheitlich bedingte Belastungen oder Anforderungen

nicht selbstständig kompensieren oder bewältigen können.

Die Pflegebedürftigkeit mit festgestelltem Pflegegrad muss auf Dauer, voraussichtlich jedoch für mindestens 6 Monate bestehen.

Die Pflegebedürftigkeit wird bei einer Begutachtung von einem Mitarbeiter des MDKs (Medizinischer Dienst der Pflegekasse) auf Basis von 6 Modulen ermittelt. Das Gutachten ist eine Empfehlung an die Pflegeversicherung. Letztendlich entscheidet die Pflegeversicherung über die Pflegebedürftigkeit sowie den Pflegegrad.

Bei der Begutachtung werden Punkte ermittelt. Diese Punkte werden dann wie folgt in Pflegegrade umgerechnet:

Pflegegrad 1
12,5 bis unter 27 Punkte
Geringe Beeinträchtigung der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten
Pflegegrad 2
27 bis unter 47,5 Punkte
Erhebliche Beeinträchtigung der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten
Pflegegrad 3
47,5 bis unter 70 Punkte
Schwere Beeinträchtigung der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten
Pflegegrad 4
70 bis unter 90 Punkte
Schwerste Beeinträchtigung der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten
Pflegegrad 5
90 bis 100 Punkte
Schwerste Beeinträchtigung der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten
mit besonderen Anforderungen an die pflegerische Versorgung

Was sich mit dem neuen Pflegestärkungsgesetz (PSG) noch ändert, lesen Sie bitte hier

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Was beinhalten die Module für die Beurteilung der Pflegebedürftigkeit

In der Begutachtung wird die Selbstständigkeit des Antragstellers in sechs vorgegebenen Lebensbereichen ermittelt. Auf Basis der erreichten Punkte in den sechs Modulen errechnet sich der Pflegegrad.

Wichtig bei der Beurteilung ist die Frage: Was kann der pflegebedürftige Mensch noch alleine und wo benötigt er Hilfe.

Der Begutachter bewertet dann, ob der Pflegebedürftige gewisse Aufgaben dieser Lebensbereiche

  • selbstständig,
  • überwiegend selbstständig,
  • überwiegend unselbstständig oder
  • unselbstständig

bzw. ob gewisse Fähigkeiten

  • vorhanden,
  • größtenteils vorhanden,
  • in geringem Maße vorhanden oder
  • nicht vorhanden

erledigen kann.

Die sechs Lebensbereiche gliedern sich in folgende Module

Modul 1:        Mobilität
Modul 2:        Kognitive und kommunikative Fähigkeiten
Modul 3:        Verhaltensweisen und psychische Problemlagen
Modul 4:        Selbstversorgung
Modul 5:        Bewältigung von und selbständiger Umgang mit krankheits- oder therapiebedingten Anforderungen und Belastungen
Modul 6:        Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte

Wie wird Pflegebedürftigkeit festgestellt

Wer pflegebedürftig ist und somit Anspruch auf einen Pflegegrad hat, sollte einen Antrag auf Einstufung in einen Pflegegrad stellen. Der Medizinische Dienst der Krankenkasse (MDK) begutachtet den Antragsteller und verfaßt ein Gutachten/einen Bericht. Er empfiehlt mit diesem Gutachten die Einstufung in einen Pflegegrad / eine Pflegestufe oder die Ablehnung des Pflegegrad-Antrags.

Lesen Sie hierzu auch meinen Beitrag Pflegestärkungsgesetz II: Wie wird der Pflegegrad berechnet?

 

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Was ist, wenn keine Pflegebedürftigkeit anerkannt wird

Wenn Ihnen der Pflegegrad nicht zugestanden wird, sollten Sie als erstes einen Widerspruch einlegen. Bitte unbedingt die im Schreiben der Pflegekasse angegebenen Widerspruchsfrist einhalten. Mit diesem Schreiben müssen Sie noch keine Begründung angeben.

Es reicht, wenn Sie formlos dem Bescheid widersprechen und mitteilen, dass Sie eine Begründung nachreichen. Ein Musteranschreiben für einen Widerspruch gegen die Einstufung der Pflegestufe erhalten Sie hier.

Falls Sie kein Gutachten vom MDK erhalten haben, fordern Sie dieses bitte gleichzeitig mit dem Widerspruch an.

Setzen Sie sich mit einem Pflegestützpunkt, dem Sozialdienst des behandelnden Krankenhauses oder Pflegedienstes usw. in Verbindung (weitere Ansprechpartner finden Sie auch in meinem Beitrag: Plötzlich Pflegefall – Checkliste: Was ist zu tun und wer hilft weiter) um abzuklären, welche Möglichkeiten Sie haben, doch eine Pflegestufe anerkannt zu bekommen

Nachzulesen sind die Regelungen der Pflegebedürftigkeit im § 14 SGB XI

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