Krankenkasse muss Bearbeitungsfristen für Anträge einhalten. Das sind Ihre Rechte!

Krankenkassen halten bei eingereichten Anträgen nicht immer die gesetzlich vorgeschriebenen Bearbeitungsfristen ein. Da kann es schon mal passieren, dass ein Pflegegrad zu spät genehmigt wird. Im Jahr 2018 wurden knapp 19 % der Fristüberschreitungen durch die Pflegeversicherung verschuldet. Dabei sind die Bearbeitungszeiten von Anträgen auf Pflegeleistung oder ein Hilfsmittel strikt geregelt.

Und der Gesetzgeber ging sogar noch einen Schritt weiter: Hält die Pflegekasse die Fristen nicht ein, muss sie zahlen. Mehr dazu weiter unten.

Fristen für Antrag auf Pflegeleistungen (Pflegegrad)

Anträge auf Leistungen aus der Krankenversicherung dürfen nicht verschleppt oder willentlich verzögert werden. Deshalb hat der Gesetzgeber feste Fristen eingeführt, an die sich die Kranken- und Pflegekassen zu halten haben.

Wenn Sie einen Pflegegrad beantragt haben, muss die Pflegekasse innerhalb folgender Bearbeitungsfristen eine Entscheidung über die Anerkennung oder Ablehnung eines Pflegegrades getroffen haben:

• Innerhalb von 3 Wochen, wenn für die Entscheidung KEINE gutachtliche Stellungnahme benötigt wird. Das trifft zu, wenn Ihr Antrag auf Pflegeleistungen auf Aktenlage bearbeitet wird.
• Innerhalb von 5 Wochen, wenn für die Entscheidung ein Gutachten (z.B. durch den MDK) benötigt wird. Auf Basis des Gutachtens wird die Pflegekasse über Ihren Antrag entscheiden.
• Innerhalb von 1 Woche, wenn eine Akutsituation besteht (z.B. bei Menschen in der letzten Lebensphase).

Meine Lese-Empfehlung: Tipps, wie Sie Fehler bei der MDK-Begutachtung vermeiden

Besonderheiten:

• Wenn der MDK keinen Begutachtungstermin ermöglichen kann, muss die Pflegekasse 3 unabhängige Gutachter benennen. Der Antragsteller kann sich dann aus diesen Gutachtern eine Person aussuchen, die die Begutachtung durchführen soll.
• Eine kürzere Begutachtungsfrist muss eingehalten werden, wenn es sich um Menschen in der letzten Lebensphase handelt oder die Pflegeperson eine Pflegezeit bzw. Familienpflegezeit in Anspruch nehmen möchte.

Ganz wichtig: Damit die Krankenkassen die Bearbeitungsfristen besser einhalten, hat der Gesetzgeber veranlasst, dass die Kasse für jede Woche Fristüberschreitung dem Antragsteller 70 €uro bezahlen muss. Dies gilt jedoch nur für Fristüberschreitungen, welche durch die Pflegekasse entstanden sind. Genauso wenig gilt diese Regelung für Höherstufungen eines Pflegegrades oder wenn bereits ein Pflegegrad 2 vorliegt. Siehe § 18, Abs. 3b, SGB XI.

Verkürzte Bearbeitungsfristen

Unter gewissen Voraussetzungen gibt es verkürzte Bearbeitungsfristen.

Krankenkassen: Erschreckende Statistik der Fristüberschreitungen

Der Spitzenverband der Gesetzlichen Krankenkasse (GKV) gibt auf seiner Internetseite einen jährlichen Report der Fristüberschreitungen bei Anträgen auf Pflegebedürftigkeit heraus.

Statistik der Fristüberschreitungen bei Anträgen auf Pflegebedürftigkeit

Quelle: GKV

Der GKV gibt bei den von der Pflegekasse zu vertretenden Fristüberschreitungen (Zeile 4) lediglich eine Prozentzahl von 4,4 % an. Da wurden leider zwei unterschiedliche Ausgangswerte angewendet. Denn:

• Der GKV hat die nicht von der Pflegekasse zu vertretenden Fristüberschreitungen (Zeile 3) aus der Gesamtzahl der Fristüberschreitungen (Zeile 2) gerechnet. Das ist korrekt.
• Die Fristüberschreitungen, die von der Pflegekasse zu vertretenden waren, wurden jedoch aus der Gesamtzahl der eingegangenen Anträge (Zeile 1) errechnet, anstatt aus den Gesamt-Fristüberschreitungen der Zeile 2. Mit dieser Rechenweise ergab es  dann einen Wert von 4,4 % anstatt richtigerweise 18,8 %.

Ob es sich bei der nicht korrekten Aufrechnung um einen Fehler oder ein Versehen des GKV handelt, kann ich so nicht beurteilen.

Fristüberschreitungen, die NICHT von der Pflegekasse zu verantworten sind, kommen z.B. dadurch zustande, dass der Antragsteller nicht rechtzeitig für die Antragsbearbeitung notwendige Unterlagen heranschaffen konnte, dass der Begutachtungstermin verschoben werden musste, weil der pflegende Angehörige keine Zeit hatte usw.

Fazit: Knapp 19 % der Fristüberschreitungen bei Anträgen auf Pflegebedürftigkeit sind von der Pflegekasse zu vertreten! Das ist beinahe jeder 5. Antrag. Wer seine Rechte nicht kennt und auch nicht in Anspruch nimmt, wartet also länger auf seine ihm zustehenden Leistungen. Gerade für Menschen, die dringend auf die Leistungen angewiesen sind, eine ganz schlechte Situation.

Fristen für die erste Pflegeberatung

Sie haben einen Antrag auf Pflegeleistungen gestellt? Die Pflegekasse ist verpflichtet, Ihnen nach Eingang des Pflegegrad-Antrags innerhalb von 2 Wochen eine Pflegeberatung anzubieten. Bei dieser Pflegeberatung geht es vorrangig darüber, Ihnen einen Überblick über die Leistungen der Pflegekasse zu geben. Aber auch über die Möglichkeiten einer behindertengerechten Wohnumfeldverbesserung, wie z.B. ein Umbau Wanne zur Dusche, der Einbau eines Treppenlifts uvm.

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Kann die Pflegekasse die Pflegeberatung nicht selbst durchführen, muss Sie Ihnen, gemäß § 7b SGB XI, einen Beratungsgutschein ausstellen. Sie können sich dann an eine im Beratungsgutschein genannte Stelle wenden.

• Die Teilnahme an der Beratung ist für Sie freiwillig und nicht verpflichtend.
• Die Beratung wird normalerweise in den Räumen der Pflegekasse durchgeführt. Auf Wunsch kann aber auch zuhause beraten werden.

Fristen für Hilfsmittel

Auch der Antrag auf Kostenübernahme für Hilfsmittel ist im Patientenrechtegesetz § 13 des SGB V (Sozialgesetzbuch) geregelt. Bei Hilfsmittel für Therapiezwecke sind deshalb die Antrags-Fristen gleich wie bei der Antragstellung auf Pflegeleistungen. Also:

1. Bescheid innerhalb von 3 Wochen, wenn KEIN Gutachten erforderlich ist.
2. Bescheid innerhalb von 5 Wochen, wenn ein Gutachten benötigt wird.

Vorsicht: Bei Hilfsmittel zum Behinderungsausgleich kann es zu abweichenden Bearbeitungsfristen kommen, denn hier wird nach dem §18 SGB IX entschieden.

TiPP: Der Gutachter des MDKs kann bei der Pflegebegutachtung bereits im Gutachten vermerken, ob und welche Hilfsmittel benötigt werden. Das erleichtert den Genehmigungsprozess. Sagen Sie dem Gutachter auch aus Ihrer Sicht, ob Sie für die Pflege z.B. ein Pflegebett, eine Toilettensitzerhöhung, Haltegriffe im Bad, Badewanneneinstiegshilfen o. ä. benötigen.

Ab 01.01.2022 ist es gemäß der Pflegereform 2021 auch möglich, dass Pflegekräfte konkrete Empfehlungen für Hilfsmittel und Pflegehilfsmittel aussprechen können. Dies ist im Rahmen ihrer Leistungserbringung nach den § 36 SGB V, § 37 und 37c SGB V sowie bei Beratungseinsätzen nach § 37 Abs. 3 SGB XI möglich.

Meine Lese-Empfehlung: Hilfsmittel abgelehnt – Widerspruch und Klage

Auch Pflegehilfsmittel müssen genehmigt werden

Wer einen Pflegegrad 1 bis 5 hat, kann Pflegehilfsmittel im Wert von 40 Euro beantragen. Auch die Pflegehilfsmittel können Sie bereits beim Gutachtertermin mit beantragen. Zu den Pflegehilfsmitteln zählen unter anderem Bettschutzeinlagen, Desinfektionsmittel, Einmalschürzen, Fingerlinge, Einmalhandschuhe.

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Was tun, wenn die Krankenkassen die Fristen für Hilfsmittel nicht einhalten?

Der beste Weg ist natürlich immer eine gütliche Lösung. Kann die Krankenkasse die Bearbeitungsfristen nicht einhalten, muss sie jedoch den Antragsteller darüber schriftlich – und mit Angabe von Gründen – informieren.

Wird die Frist zur Genehmigung eines Hilfsmittels nicht eingehalten und erfolgt von der Krankenkasse keine Mitteilung, tritt § 13 Abs 3a SGB V mit folgender Konsequenz in Kraft:

• Die Leistung gilt nach Ablauf der Frist als genehmigt.
• Der Antragsteller kann nach Ablauf der Frist die erforderlichen Leistungen selbst beschaffen.
• Die Krankenkasse muss alle entstandenen Kosten erstatten.

Fazit: Stillschweigen bedeutet Genehmigung.

Achtung: Hier noch einmal ganz deutlich! Die oben genannten Schritte können nur eingeleitet werden, wenn die Krankenkasse für die Nichteinhaltung der Frist verantwortlich ist. Die Krankenkasse kann nicht haftbar gemacht werden, wenn der Antragsteller für die Fristüberschreitung verantwortlich ist.

Fristen für Widersprüche

Leider gibt es keine Fristvorgaben für die Bearbeitungszeit von Widersprüchen. Allerdings gilt der allgemeine Grundsatz, dass das Widerspruchsverfahren zügig, einfach und zweckmäßig durchgeführt werden soll (§ 10 Satz 2 VwVfG).

Was bedeutet nun aber „zügig“?

Zügig bedeutet, dass die Krankenkasse die Bearbeitung des Widerspruchs nicht unnötig verzögern darf. Allerdings sollte der Widerspruch spätestens nach der Sperrfrist von 3 Monaten bearbeitet sein.

Eine Überschreitung der Sperrfrist ist nur dann möglich, wenn triftige Gründe vorliegen. Dazu gehören:

• Für die Bearbeitung des Widerspruchs sind umfangreiche Ermittlungen durchzuführen.
• Wenn die Pflegekasse umzieht, oder sich neu organisiert.

Kein triftiger Grund liegt vor, wenn

• der Bearbeiter krank ist oder Urlaub hat.
• eine allgemeine Arbeitsüberlastung vorliegt.
• auf eine Entscheidung einer anderen Behörde gewartet werden muss.

Was tun, wenn nach 3 Monaten keine Entscheidung über den Widerspruch vorliegt?

Wenn Sie nach 3 Monaten noch keine Entscheidung über den Widerspruch vorliegen haben, können Sie beim zuständigen Sozialgericht eine Untätigkeitsklage einreichen (§ 88 SGG – Sozialgerichtsgesetz).

Im Rahmen der Klage kann die Pflegekasse jedoch nicht dazu verklagt werden, endlich über den Widerspruch zu entscheiden.

Eingeklagt werden kann nur,

• dass die Pflegekasse ihre Entscheidung zurücknimmt, oder
• eine andere Entscheidung über den Antrag fällt.

Sie können also bei Ihrer Klage keine schnellere Abwicklung einklagen, sondern nur eine endgültige Entscheidung zu Ihrem ursprünglichen Antrag. Das Sozialgericht wird dann bei der Pflegekasse eine Stellungnahme über den Grund der Verzögerung einfordern.

Fazit: Durch die Klage beim Sozialgericht kann die Pflegekasse nicht zur schnelleren Bearbeitung des Widerspruchs getrieben werden.

▶ Tipp:
Alternativ zur Klage können Sie sich deshalb auch die zuständige Rechtsaufsicht, die Bundesstelle für Soziale Entschädigung wenden. Diese Stelle prüft dann die Entscheidung der Pflegekasse

Fristen für wohnumfeldverbessernde Maßnahmen

Menschen mit einem Pflegegrad haben Anspruch auf einen Zuschuss von max. 4.000 Euro für wohnumfeldverbessernde Maßnahmen, also einen Zuschuss für einen behindertengerechten Wohnungsumbau. Auch hier muss innerhalb von 3 Wochen ein Bescheid zum Antrag ausgefertigt werden. Wird ein Gutachter benötigt, verlängert sich die Bearbeitungsfrist auf 5 Wochen.

Zwei wichtige Anmerkungen zu den wohnumfeldverbessesrnden Maßnahmen:

1. Die Zuschüsse für wohnumfeldverbessernde Maßnahmen gelten pro Maßnahme. Eine Maßnahme ist abhängig vom Zeitraum und der Verschlechterung des Gesundheitszustandes. Das bedeutet: Hat Herr Müller einen Pflegegrad 2 und benötigt eine Türverbreiterung und einen Treppenlift, bekommt er insgesamt für beide Umbauten 4.000 Euro Zuschuss, weil die Umbaumaßnahmen für den jetzigen Zeitpunkt und Gesundheitszustand nötig waren. Verschlechtert sich nach einiger Zeit der Zustand von Herrn Müller und er bekommt einen höheren Pflegegrad, kann dann z.B. auch noch ein Badumbau genehmigt werden.
2. Die 4.000 Euro gibt es pro pflegebedürftige Person im Haushalt. Das heißt, wenn Vater und Mutter einen Pflegegrad haben und einen Treppenlift benötigen, können Sie gemeinsam bis zu 4.000 Euro Zuschuss erhalten. Der maximale Zuschuss beträgt jedoch 16.000 Euro.

Die Bearbeitungsfristen sind im Bürgerlichen Gesetzbuch, § 40 Abs. 7 SGB XI, geregelt.

Fristen für die Auszahlung von Pflegeleistungen

Pflegegeld: Die Krankenkasse muss das Pflegegeld am ersten Werktag des Monats auf Ihr Konto überweisen.

Wenn das erste Mal Pflegegeld ausbezahlt wird, kann es sein, dass die Krankenkasse noch nicht ganz termingerecht das Geld überweist. Das ist dem Umstand geschuldet, dass unter Umständen auch rückwirkend noch Pflegegeld berechnet werden muss oder einfach die Bearbeitungszeit zu kurz ist.

Pflegegeld bei Kombinationspflege: Hier ist es natürlich nicht möglich, das anteilige Pflegegeld im Voraus zu erhalten. Die Pflegekasse muss die Abrechnung des Pflegedienstes abwarten, erst dann kann das anteilige Pflegegeld berechnet werden. Dann kann das Pflegegeld auch leider mit ein paar Wochen oder Monaten Verspätung ausbezahlt werden.

Abrechnung Verhinderungspflege: Gesetzlich, laut dem Sozialgesetzbuch, gibt es keine Frist, an die sich die Pflegekasse halten muss, um den ausstehenden Betrag der Verhinderungspflege zu erstatten.

Manche Kranken-, bzw. Pflegekassen haben in ihrer Satzung zwar Fristen für die Bearbeitung und Bezahlung der Leistung stehen, jedoch zeigt die Realität, dass unter gewissen Umständen auch die selbstauferlegten Bearbeitungsfristen nicht eingehalten werden können. Als Beispiel dienen Urlaubszeit oder saisonale Krankheitszeiten (im Winter zum Beispiel). Leider gibt es keinen Anspruch darauf, dass die Bearbeitung und Bezahlung der Leistungen innerhalb einer gewissen Frist sichergestellt werden muss.

Wir empfehlen Ihnen deshalb, die Leistungen frühzeitig bei der Kasse einzufordern, um dadurch zu vermeiden, dass Sie über einen langen Zeitraum in Vorleistung gehen müssen.

Meine Erfahrungen zu der Einhaltung der Bearbeitungsfristen

Wir haben bei unseren 4 Pflegefällen die persönlichen Erfahrungen gemacht, dass die Kranken- /Pflegekassen ihre Bearbeitungsfristen immer sauber eingehalten haben. Die Mitarbeiter der Kasse waren auch stets sehr hilfsbereit und fair. Das habe ich immer sehr geschätzt, weil ich weiß, dass es auch ganz andere Fälle gibt.

Meine Empfehlung: Reichen Sie alle Anträge immer schriftlich bei der Krankenkasse ein. Auf dem Antrag muss das Antragsdatum stehen. Wer ganz sicher gehen will, schickt den Antrag auch per Fax mit Versandbestätigung. Sie können den Antrag aber auch direkt bei der Kasse abgeben und auf Ihrer Kopie den Eingang des Antrags bestätigen lassen.

Und warum das so umständlich und doppelt gemoppelt? Weil es hier um richtig viel Geld gehen kann. Angenommen, Ihr Antrag auf Pflegeleistungen geht aus irgendeinem Grund verloren. Sie hören dann ja auch nichts von der Pflegeversicherung.

Bis Sie herausfinden, dass der Pflegekasse kein Antrag vorliegt, können einige Wochen ins Land ziehen. Sie müssen einen neuen Antrag stellen. Die Zeit zwischen dem ersten Antrag und dem zweiten fehlt und Sie erhalten dann erst Leistungen ab dem Eingang des 2. Antrags bei der Pflegekasse.

Meine Lese-Empfehlung: Was tun bei Ärger mit der Krankenkasse?

Weitere Ansprechpartner

Hier noch einige Ansprechpartner, die Ihnen helfen können.

• Pflegeberatungen: Die Pflegeberatungen helfen Ihnen beim Beantragen von Pflegegraden, Behindertenausweis, Hilfsmitteln, Reha-Anträgen usw. Sie legen aber auch Widersprüche ein. Es gibt bei den Pflegeberatungen Firmen die kostenlos arbeiten und Firmen, die Sie bezahlen müssen. Lassen Sie sich vorher unbedingt die Kosten nennen. → Hier geht es zur kostenlosen Pflegeberatung.
• Pflegestützpunkte: Ebenso wie die Pflegeberatungen können Ihnen auch die Pflegestützpunkte weiterhelfen.
• UPD und Bürgertelefon: Weiterhin können Sie sich z.B. telefonisch bei der Unabhängigen Patientenberatung Deutschland (UPD) oder auch beim Bürgertelefon des Bundesgesundheitsministeriums beraten lassen.
• Ombudsmann: Bei der Privaten Kranken- und Pflegeversicherung können Sie sich an einen Ombudsmann wenden. Er vermittelt und schlichtet zwischen der Krankenkasse und dem Versicherungsnehmer.

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Bildmaterial: Pixabay

Otto Beier( Pflegender Angehöriger, Betroffener, Fachautor im Pflegebereich )

Gemeinsam mit seiner Frau betreut Otto Beier seit 2012 seine pflegebedürftigen Eltern und Schwiegereltern. Er gibt Insider-Tipps für Pflegebedürftige und ihre Angehörigen und schreibt als Pflegender – direkt von der Front – über seine Erfahrungen mit dem Pflegedschungel.

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